外傷后下肢深靜脈血栓形成的法醫學鑒定分析

黃思興,李生彥,雷 星,朱亞立

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支隊,四川 南充 637000;3.川北醫學院法醫學系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

外傷后下肢深靜脈血栓形成的法醫學鑒定分析

黃思興1,李生彥2,3,雷 星4,朱亞立5

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支隊,四川 南充 637000;3.川北醫學院法醫學系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

目的:探討外傷后下肢深靜脈血栓形成的賠償醫學鑒定問題。方法:選擇2005年1月-2010年6月受理的外傷后在住院期間發生的下肢深靜脈血栓的法醫學鑒定15例,對其病因、傷殘評定、后續醫療費及康復費用鑒定進行回顧性分析。結果:15例均伴有顱腦、脊柱或顱腦合并上肢損傷。發病時間3天-1月。發病后均對其肢體功能造成影響,根據不同案情分別參照GB18667-2002及GB/T16180-2006標準分別評定為Ⅷ級3例、Ⅸ級7例、Ⅹ級5例,均認定不同程度的續醫及康復費用。結論:外傷后下肢深靜脈血栓形成的法醫鑒定結論易引起當事人的爭議,其賠償醫學問題是法醫鑒定的難點。法醫鑒定時應充分認識其特殊性,認真分析其傷病關系,綜合評價肢體功能,防止漏檢或誤鑒。

深靜脈血栓形成;法醫學鑒定;賠償醫學;分析

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),是一種下肢靜脈阻塞性疾病,常常影響患肢功能,導致傷殘。下肢DVT的病因非常復雜,可由一果多因產生。因此,外傷后下肢DVT的法醫鑒定結論易引起當事人的爭議,其賠償醫學問題是法醫鑒定的難點。國內法醫學界報道較少,本文對15例因外傷后發生下肢DVT的法醫學鑒定案例進行回顧性分析并對相關賠償醫學鑒定問題進行探討,現報道如下:

1 鑒定資料

1.1 資料來源:本組資料來源于南充市公安局交警支隊法醫室及南充通正司法鑒定中心2005年1月-2010年6月間受理的法醫臨床學鑒定中篩選的有關外傷后下肢DVT的案例15例。選擇案例的標準是外傷后在住院期間發生的下肢DVT,排除因下肢血管損傷及其他因素引起的下肢DVT的案例。

1.2 一般情況:15例被鑒定人中,男9例,女6例;年齡40-65歲,平均48歲。15例損傷情況:顱腦損傷伴上肢骨折6例,脊柱損傷4例,顱腦損傷5例。發生部位:左下肢10例,右下肢2例,雙下肢3例。出現下肢DVT癥狀時間:最短為傷后3天,最遲為傷后1月。

1.3 典型案例:案例1:毛某,男,60歲。因車禍傷于2006年9月28日就診,診斷為:L2左側橫突及L5右側橫突骨折、Ⅱ型糖尿病(病史2年)。傷后3天出現左下肢腫脹、疼痛,經彩色多普勒檢查診斷為:左下肢深靜脈血栓形成。傷后1年檢查左下肢中度腫脹、疼痛,淺表靜脈輕度擴張,肢體功能障礙。

案例2:李某,女,51歲。因車禍傷后昏迷于2007年3月3日就診,診斷為:腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、頭皮血腫。傷后14天,出現左下肢腫脹、疼痛。彩色多普勒檢查示:左下肢深靜脈血栓形成。傷后10月檢查左下肢輕度腫脹、疼痛,左下肢淺表靜脈輕度擴張,肢體功能部分受限。

案例3:王某,男,61歲。2008年2月18日,因與他人發生糾紛受傷就診,查:胸部壓痛,左膝青紫腫脹、壓痛。住院28天CT檢查:右額、顳、頂部硬膜下血腫形成(慢性),腦中線左移約1.2cm。行鉆顱血腫引流術。傷后30天感右小腿脹痛加重伴淤紫,站立后明顯。彩色多普勒檢查示:右下肢深靜脈血栓形成。兩個月后出現雙下肢深靜脈血栓形成。傷后11個月檢查見雙下肢腫脹,沿淺靜脈血管可捫及散在索狀物。復查彩色多普勒示:雙下肢深靜脈栓塞伴栓子機化后部分再通,雙下肢深靜脈瓣功能差,雙下肢淺靜脈輕度增寬。

1.4 傷殘等級、續醫及康復費用認定:根據案件性質參照相應標準[1,2]分別評定為Ⅷ級傷殘的3例;Ⅸ級傷殘的7例;評定為Ⅹ級傷殘的5例。15例中,認定續醫及康復時間6個月至1年8例;1年至2年4例;2年以上3例,以抗凝血及保護血管藥物為主,每月醫藥費用250.00-300.00元。3例建議行介入治療1次。長期佩穿循序減壓襪;復查凝血酶原時間、部分凝血活酶時間等。

2 討 論

2.1下肢深靜脈血栓形成的病因:下肢DVT是一種比較常見的血管疾病。其病因極其復雜,常是諸多因素共同作用而發病,但無論何種原因發病最終皆導致血液高凝或高粘狀態[3]。經典的Virchow三大致病因素為靜脈血流滯緩、靜脈壁的損傷和血液高凝狀態[4]。

2.2 下肢深靜脈血栓形成與損傷之間的因果關系:當下肢DVT與外傷存在因果關系時,我們才能對其損害后果進行評判。詳細了解外傷史、既往病史、家族遺傳史、治療過程是我們判定下肢DVT與外傷之間因果關系的重要工作。本組15例為顱腦、脊柱、顱腦合并上肢損傷,年齡均在40歲以上,其外傷后均有較長時間臥床的過程,依據經典型的Virchow三大致病因素應當為靜脈回流滯緩因素。血流滯緩尤其在靜脈瓣處,緩慢的血流易在瓣膜凹陷處停滯和發生渦流,有利于血小板的沉積、黏附和聚集,且加重血管壁的損傷,促進血栓的形成和發展。下肢DVT常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素,前者由于先天基因缺陷而引起血液成分、血流動力學和血管之間的協調性發生紊亂使血液呈高凝狀態所致;后者多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者。下肢DVT的發生到底是遺傳性因素還是獲得性因素,在實際檢案中難以判斷。如為遺傳性因素,則外傷性因素則僅是誘發因素;如外傷為獲得性因素,則DVT為損傷所致的并發癥。本組案例外傷并未直接導致下肢血管的損傷,僅是臥床的過程中出現下肢腫脹,疼痛和淺靜脈曲張,此種情況易引起爭議。雖然本組案例未發現遺傳性因素致病的案例,但是法醫鑒定過程中應當認真鑒別。同時,還應充分考慮某些疾病如糖尿病、惡性腫瘤、腎炎性腎病等介入損傷,如案例1,鑒定時,應充分運用損傷參與度原理,判定損傷的參與度。筆者體會,從下肢DVT發生的時間,血栓的類型,受傷史等資料分析,符合外傷致病的診斷要求者,則外傷與DVT的發生具有直接的因果關系;如本身具有家族遺傳史、潛在的疾病或靜脈血栓癥狀較輕,本次外傷導致癥狀顯現,或者加重,則外傷僅為誘發因素。

2.3法醫鑒定中應注意的問題

2.3.1 鑒定時機:下肢DVT病程中有血栓機化,再通化和再內膜化的血管再通趨向,其時間長短因人而異[5]。因此,鑒定時機應掌握在結束臨床治療后病情穩定,一般掌握在外傷后6個月左右為宜。

2.3.2 傷殘程度評定:目前我國現有標準[1,2]中均無深靜脈血栓形成導致肢體功能障礙而評定傷殘等級的條款。本組被鑒定人按照直接損傷遺留之功能障礙評定傷殘,如案例1以脊柱骨折之腰部活動度部分喪失評定為十級傷殘;案例2顱腦損傷致腦功能(智力)損害評定為九級傷殘;案例3顱腦損傷致神經功能障礙評定為十級傷殘后,上述被鑒定人反應強烈,以對下肢DVT后靜脈瓣功能不全,嚴重影響下肢行走功能,影響生活質量提出較高要求,并對是否發生血栓脫落導致栓塞的后果,存在深深的憂慮和擔心,并要求在鑒定書上給予明確。肇事方提出其加害行為并未直接造成被鑒定人下肢血管的損傷,對下肢DVT的后果應與加害行為無關。筆者認為遇此種情況,一是要認真聽取當事雙方陳述、意見及要求;二是要應運用相關專業知識作出科學解釋,對被鑒定人提出的可能會發生血栓脫落導致栓塞的后果,只作原則解釋,告知待情況發生后按國家有關規定另案處理。筆者認為,對于其鑒定,如果本次外傷是下肢DVT形成的獲得性因素,應參照相關標準中最相近或最相似的條款進行鑒定,國內學者[6]主張按照靜脈堵塞結合腫脹程度進行傷殘等級評定,這也不失為一種有效的處理方法,但在實際鑒定中筆者認為應宜粗不宜細,畢竟沒有相關標準作依據。對外傷僅為導致下肢DVT的誘發因素者,要有充分的依據,其鑒定結論只作分析意見,不宜評定傷殘等級。

2.3.3 續醫費用及康復訓練費用的認定:下肢DVT的治療是醫學界的一大難題,尚無特效的藥物及方法,其治療時間和康復訓練的時間難以確定,下肢DVT如未得到及時和適當的治療易發展為血栓形成后綜合征,引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽,甚至發生肺栓塞。故只有根據每個被鑒定人的具體情況進行認定。鑒定時最好邀請血管專業專家會診并進行相關檢查,如彩色多普勒[5]、血管造影等判定病情。繼續治療以改善靜脈功能及抗凝藥物治療,預防繼發性下發靜脈曲張及下肢康復訓練等為主,時間一般認定為半年至2年。長期穿循序減壓襪,定期門診隨訪,復查凝血酶元時間、部分凝血活酶時間。對用溶栓等治療效果不佳,可計算一次介入治療費用。其費用可參照當地二級以上醫療機構收費標準并結合專家意見認定。

2.4 本組資料顯示所有被鑒定人年齡都在40歲以上,都有傷后臥床的病史,國內、外資料顯示[7,8],此年齡段是DVT的好發年齡,其發病率具有逐年增多的趨勢。因此,提示臨床應加強防患,對傷后臥床者采取主、被動活動肢體,尤其是下肢,最大限度減少DVT的發生。

[1] 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.道路交通事故受傷人員傷殘評定(GB18667-2002)[S].北京:中國標準出版社,2002.4-19

[2] 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局,中國國家標準化管理委員會.勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級(GB/T 16180–2006)[S].北京:中國標準出版社,2007.10-50

[3] 王鳳蓮,李玉幸,王 湃.下肢深靜脈血栓形成的病因探討[J].寧夏醫學雜志,1999,21(4):213-216

[4] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鱷.現代胸外科學[M].第2版,北京:人民軍醫出版社,1997.219-220

[5] 夏祖謐.外傷致雙下肢深靜脈血栓形成1例[J].中國法醫學雜志,2002,17(4):220

[6] 王建國,周從禹,周國慶.3例下肢深靜脈血栓形成的法醫學評定[J].中國法醫學雜志,2006,21(2):112-113

[7] 羅 榮,石偉元.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(12):926-928

[8] 韋艷芬.下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療[J].醫學綜述,2008,14(3):390-392

Analysis on Forensic Identification of Deep Venous Thrombosis of Posttraumatic Lower Extrem ity

HUANG Si-xing1,L I Sheng-yan2,3,LEIXing4,ZHU Ya-li5
((1.Department of Traffic Adm inistration,ChengduM unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Departm ent of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong637000;4,Gaoping Sub-Bureau of Nanchong City Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;5,Department of Traffic Adm inistration,Beijing M unicipal Public Security Bureau,Beijing100060)

Objective:To discuss the assessment for compensation of the post-traumatic deep venous thrombosis(DVT)of lower extremity.M ethods:15 caseswere chosen among from those ofDVT forensic identification from Jan.2005 to June 2010,and their causes, impair ment assessments,follow-up medical expenses and rehabilitation expenses were analyzed retrospectively.Results:Among all 15 cases,head injuries,spine cord injuries or brain combined upper injuries are discovered,and the onset times ofDVT rang from 3 days to 1 month.All limb functions are affected afteronset.According to standards GB18667-2004 or GB/T16180-2006,3 cases were assessed as ImpairmentLevelⅧ,7 casesLevelⅨ,5 casesLevelⅩ.Continued medical and rehabilitation expenses of various degrees are also appraised.Conclusions:Forensic medical identification results of post-traumatic DVT frequently lead to the disputes be tween or among the concerned parties,and its compensation is a difficult part in forensic identification.The assessor shall be fully aware of their uniqueness,analyze the relationship between their injuries,and evaluate comprehensively the limb function so as to avoid diagnosis omission or incorrect identification.

Deep venous thrombosis;Forensic medical identification;Compensation medicine;Analysis

1005-3697(2010)06-0566-03

DF795

A

黃思興(1972-),男,四川閬中人,副主任法醫師,主要從事法醫病理、法醫臨床的鑒定與研究。

李生彥,主任法醫師、教授,主要從事法醫臨床學、法醫病理學鑒定、教學與研究。E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-13