全麻插管時牙齒脫落入下呼吸道 1例的處理

唐嘉陵 ,劉 洋

(川北醫學院附屬醫院麻醉科,四川 南充 637007)

氣管異物由于發病驟然,病變迅速,危險性大,是導致意外死亡的常見原因之一。由于異物所在的位置各異,停留時間長短不同,而呈現出不同的表現。特別是在全麻氣管插管情況下,因不具備氣管異物的典型表現而很難發現。因此,準確的診斷和及時的處理就顯得尤為重要。茲有一典型病例,報道如下。

1 案例資料

患者,男,50歲,體重 62kg,ASAⅡ級。因反復右上腹隱痛 3年,加重 1月入住我院普外科,診斷為慢性結石性膽囊炎。術前體檢:左下側切牙為舌側錯位齲齒,黑褐色,寬 3mm,并高出其他齒約 2mm,松動。在我科行全麻下腹腔鏡膽囊摘除術。術前30分鐘肌注苯巴比妥納 0.1、阿托品 0.5mg。麻醉誘導:氟哌啶 5mg、芬太尼 0.1mg、異丙酚 40mg、依托咪脂 20mg、琥珀膽堿 0.1靜注,吸氧去氮后經口明視插管。用直接喉鏡窺視喉頭時,發現會厭寬大下垂,用力挑喉鏡的同時按壓環狀軟骨仍然不能顯露聲門,屬困難氣道[1],Ⅲ級喉頭暴露[2,3]。第三次喉鏡置入時,發現在會厭前 10點、4點位一長約11mm黑色條柱狀異物,試圖取出,但無插管鉗等器械在側,此時患者出現自主呼吸,靜脈注射琥珀膽堿0.1并控制呼吸。再次觀察喉頭時未發現異物,在不能顯露聲門的情況下盲探插管成功。固定氣管導管時發現左下切牙與尖牙之間有 1.5mm縫隙,松動切牙缺失,牙槽脊無出血。用喉鏡在口腔內反復尋找未見脫落牙齒。胸部聽診雙側呼吸音對稱、清晰、無減弱。術中麻醉無特殊,術后立即行食管鏡檢查和床旁 C臂檢查均未發現脫落牙齒。于是決定在麻醉減淺、自主呼吸恢復后行氣管鏡檢查。準備就緒后,根據雙肺聽診情況,考慮到脫落牙齒位置可能在氣管導管氣囊和聲門之間,決定在氣管導管氣囊充氣狀態下拔除氣管導管,果如所料,脫落牙齒落入口腔,隨即用插管鉗取出。術后隨訪患者無并發癥,3日后痊愈出院。

2 討 論

氣管異物是常見急危疾病之一,其嚴重性取決于異物的性質和造成氣道阻塞的程度,輕者可致肺部損害,重者可窒息死亡。治療原則是盡快取出異物,現在常用的方法是行支氣管鏡異物取出術。

本例患者的特殊性在于異物部位具有隱蔽性,異物取出的方法也有可供借鑒之處。目前尚無相同病例及處理的報道。

本例患者牙齒脫落的原因屬插管時喉鏡片碰觸所致。雖然患者為左下側切牙松動,喉鏡片接觸機會不多,但因該患者屬困難氣道,反復 3次暴露喉頭,麻醉者注意力集中在插管上,忽略了牙齒脫落的危險性。眾所周知,脫落牙齒誤入氣管可造成下呼吸道機械性梗阻,通氣困難,后果十分嚴重。但在全麻插管的情況下,稍有疏忽就很難發現,特別是暫時沒有呼吸道明顯并發癥的上述患者。根據前述情況,考慮本案例有兩種可能:一為脫落牙齒在氣管導管氣囊與聲門之間的氣道內;二為隨食管鏡的推進已落入胃內。為了慎重起見,決定按第一種情況處理。考慮在氣囊充氣的情況下拔除氣管導管,以帶出脫落的牙齒,結果一試成功。

3 防范與教訓

(1)對困難氣道者最好在氣管插管前拔除極易脫落的牙齒。(2)如麻醉前檢查發現患者可能存在氣管異物的危險因素,應在麻醉前將插管鉗等器械準備在側,以便隨時取用。(3)為了減少患者的痛苦并避免造成麻醉者的被動,尋找脫落牙齒的操作應在手術結束后麻醉狀態延續的情形下進行。(4)對類似本病例者,可試用在氣囊充氣的情況下拔除氣管導管。

[1] Ronald D.Miller:Anesthesia[M].New York:Churchill Livingstone,2001.2780-2785

[2] Downing,JohnW,Baysinger,Curtis L.Lost in Translation:The Mallampati Score[J].Anesthesiology,2008,109(5):931-932

[3] 安 剛,薛富善.現代麻醉學技術[M].北京:科技術文獻出版社,1999.372-373