椎管半椎板入路聯合胸腔鏡切除椎管內外啞鈴型腫瘤 1例

彭 華,唐曉平,張 濤,唐文國,漆 建,羅仁國,李 舜,段軍偉

(川北醫學院附屬醫院神經外科,四川 南充 637000)

1 臨床資料

患者,男,56歲,因 “腰痛 11月,左大腿沉重伴走路跛行 2月”入院。入院前 11月,患者無明顯誘因出現腰部疼痛,時輕時重,其自認為是“椎間盤突出癥”。2月前,患者感覺腰痛有所加重,同時出現左大腿前方疼痛,且有加重趨勢,活動后稍有緩解,且出現左大腿沉重感,肌肉疼痛,夜間更嚴重,伴走路跛行,無肢體抽搐及大小便功能障礙等癥狀。查體:四肢感覺未見確切異常,左下肢肌力 V-級,余肢體肌力 V級,腱反射對稱引出,病理征陰性。CT提示:右脊柱旁溝內見一梭形邊緣光滑完整的軟組織腫塊,中心層面約為胸 8平面,大小約(4.3×6.3×4.9)cm3,內部密度較均勻,胸 9右側椎弓根部部分椎體骨質破壞,椎管內可見軟組織密度與右脊柱旁溝軟組織連接無分界。右脊柱旁溝占位,并胸 8椎管椎體改變,考慮為神經元性腫瘤可能性大。MRI提示:平胸 8平面椎管內脊髓右側可見結節狀病灶,形狀不規則,邊緣清楚,信號均勻,部分病灶穿過擴大的椎間孔而伸入椎旁胸腔內,胸腔內病灶約(5×4)cm2大小,因此病變呈典型的“啞鈴”狀,病變推移局部脊髓使其向左移位。考慮為胸 8平面椎管內髓外占位性病灶,多系神經纖維瘤病,病變節段脊髓變性(見圖 1)。術前診斷:胸 8椎管內占位并突入胸腔。手術前經科室討論,結合病人病變所在部位,及其病變突入胸腔的特點,制定了使用椎管半椎板聯合胸腔鏡切除該病變的手術方式。手術中,以胸 8為中心行 6cm切口,切開皮膚,分離右側椎旁肌群,咬除胸 8右側椎板骨質,可見腫瘤,并見椎間孔明顯擴大,先分塊切除硬膜外腫瘤部分,然后切開硬膜,切除硬膜下的腫瘤。同時,使用胸腔鏡從右側胸腔進入,切除病變在胸腔內的部分,直到胸腔手術區與椎管手術區相通,反復檢查無腫瘤殘留后,分別關閉椎管和胸腔切口,并于胸腔內留置胸腔閉式引流管一根。術后病理檢查:神經鞘膜瘤。術后診斷:胸 8椎管內外啞鈴形神經鞘瘤。手術后 20天,患者腰痛消失,雙下肢肌力 V級,跛行消失,復查 MRI示病變均已切除(見圖 2),患者恢復良好出院。

2 討 論

椎管內腫瘤約占中樞神經系統腫瘤的 15%,根據其部位分為髓內、髓外硬膜下和硬膜外腫瘤;椎管內腫瘤約有 2/3為髓外腫瘤,神經鞘瘤、脊膜瘤及終絲室管膜瘤是最常見的病理類型。椎管內腫瘤病人其臨床表現取決于腫瘤生長的部位,上頸段和枕骨大孔腫瘤主要表現為枕骨下疼痛和上肢遠端肌力減退、肌肉萎縮、手指運動笨拙等;中下頸段和胸段腫瘤中主要表現為節段性運動力減弱和長束體征,典型的病人表現為脊髓半截綜合征,病人主要表現為脊髓損傷平面以下同側肢體上運動神經元癱,深感覺消失,血管舒縮功能障礙,對側肢體痛溫覺消失,雙側觸覺保留,病變發生到最后表現為脊髓全截綜合征,病人出現雙側癱瘓,大小便功能障礙;而腰段脊髓以下主要表現為腰背疼痛,在不同時段產生的不對稱性反射至雙腿的疼痛。在臨床診斷上,椎管內腫瘤目前主要依靠核磁共振的檢查,通過病變的信號異常,腦脊液帽狀分布、脊髓的受壓變形等表現均可反映病變的存在。神經鞘瘤在病理學上分為雪旺氏細胞瘤和神經纖維瘤。神經鞘瘤絕大多數位于硬膜內,但有 10%-15%的腫瘤通過背側神經根袖套向外生長,形成啞鈴形狀,從而構成硬脊膜內外均有腫瘤存在[1]。

在椎管內外啞鈴型腫瘤的手術治療上,由于病變的特殊生長方式,其采用標準的后路入路是很難達到全切的目的,因此通常采用的是標準后路入路聯合經胸腔或胸膜外開胸和側方胸腔外入路[1]。在標準后路入路聯合胸腔或胸膜外開胸切除病變過程中主要的手術優點在于其暴露充分,可以通過兩側的入路對椎管內外的病變都可以做良好的切除。但是其缺點在于標準后入路需切除其棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板等結構,對于脊柱的穩定性有一定影響[2],在進行全椎板切除后,需要對脊柱進行穩定性加固,需要使用內固定修復,使整個手術費用增大,病人負擔加重,并且傳統的開胸手術其創傷較大,對于病人的打擊也較大,病人術后恢復較慢。

椎管半椎板入路聯合胸腔鏡切除椎管內外啞鈴型腫瘤目前國內尚無人報道。在處理該病例過程中,我們總結了之前處理同類病人的經驗,結合我院多科室協作處理疾病的團結合作精神,我們采用了該種手術方式處理病癥,并取得了良好的治療效果。在椎管內病變的暴露上,我們認為對于大多數病變都可以通過半椎板切除得到很好的顯露,且對病變的切除效果良好。而胸腔病變的處理上,胸腔鏡顯示清晰,可以清楚地看到胸腔與椎管的溝通連接,從而達到全切。在病變的切除過程中,首先處理椎管內的病變,這樣可以預防在胸腔內操作過程中對病變的牽拉造成的脊髓損傷。如果椎管硬脊膜被打開,在切除椎管內外病變之后,應對硬脊膜嚴密縫合,并且可以使用神經補片類材料對椎管和胸腔溝通處進行修補,預防術后腦脊液漏的發生。

我們通過該例病例,總結出該方式有如下優點:1、椎管內腫瘤采取半椎板入路切除,其對于脊柱的穩定性影響較小,該類病人在術中極少使用內固定修復,因此對病人的費用負擔可以大大減輕,由于對脊柱的穩定性影響甚小,因此病人可以在早期即可不再臥床,從而減少臥床引起的并發癥。2、從胸腔側使用胸腔鏡切除病變,其充分發揮了胸腔鏡的優點:創傷小,手術視野清晰,放大細微結構,幾乎沒有死角[3]。其對于病人的創傷相對于傳統的開胸手術,得到了極大的減少,病人可以較快的恢復。并且在手術過程中,可以雙向的檢查病變的切除情況,因此,病變切除更加的徹底,從而減少了復發的幾率。因此,我們希望可以通過該病例的報道,可以使大家在以后的工作中,如遇到同類病人時,可以考慮這種治療方式,更好地為病人解除疾患。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005.970-974

[2] 宗少暉,王振宇.單側半椎板“開窗”顯微手術切除頸椎椎管內腫瘤[J].中國微創外科雜志,2005,5(7):565-566

[3] 張振法.電視胸腔鏡治療縱隔腫瘤 19例體會[J].中國現代醫生,2009,47(25):143-144