胸椎單脊椎腫瘤前后路全脊椎切除及穩定性重建圍手術期護理方法探討

黃 莉,剛海菊,吳 爽

(川北醫學院附屬醫院骨科,四川 南充 637000)

胸椎是骨腫瘤的好發部位,腫瘤破壞椎體,造成椎骨缺損,病理性骨折甚至癱瘓,嚴重影響患者的生活質量。隨著脊柱外科技術的發展,前后路聯合全脊椎切除及穩定性重建術成為一種全新的手術方法,可以徹底切除瘤體,即刻獲得脊柱穩定,預防脊柱畸形,避免癱瘓的發生,改善患者的生活質量[1]。但若圍手術期護理不當,缺乏對患者及家屬的健康教育和功能鍛煉指導,將很難保證患者順利渡過圍手術期,預防并發癥,達到改善患者的生活質量的目的。本文對 18例胸椎單脊椎腫瘤前后路聯合全脊椎切除及穩定性重建患者的護理療效進行分析,探討該類手術圍手術期的護理方法,為臨床護理和患者提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科 2005年 4月 -2009年 5月收治胸椎單脊椎腫瘤患者 18例,男 11例,女 7例,平均年齡 35歲 (16歲 -62歲 )。原發腫瘤 14例,轉移性腫瘤 4例。術前皆通過 X線、CT及 MRI檢查確認病變受累部位、脊椎受累范圍、脊髓受壓程度、腫瘤邊界及周圍軟組織侵蝕情況;同位素 Tc99-MDP全身骨掃描。按照 WBB分期,病變范圍均位于 1-12區,且 Tomita術前評估系統評分 ＜3分者。18例患者均采用經前后路手術切除病變椎體,取自體骨或異體骨植骨融合,后路椎弓根釘 -棒系統固定,前路采用鋼板或單釘棒固定。

1.2 圍手術期護理方法

1.2.1 術前護理方法

1.2.1.1 心理護理:心理護理貫穿于患者治療的全過程。針對患者不同程度的焦慮、恐懼,運用醫學及心理學知識與患者和家屬進行交談,重點講述現代醫學科學技術的進步,通過手術可徹底切除病椎,重建脊柱穩定性,提高生活質量,必要時將成功手術病例介紹給患者,增強患者戰勝疾病的信心。

1.2.1.2 術前健康教育:①改善營養狀況,增強患者對手術的耐受力。②讓患者及家屬了解臥硬板床休息的重要性,教會家屬幫助患者正確軸式翻身的方法,動作輕穩。③術前 2周戒煙,減少痰液的生成,避免刺激性咳嗽[2]。術前 3天主管護士指導患者仰臥位練習有效深呼吸、咳嗽、咳痰及進食。④患者入院后即進行在床上大、小便訓練和肌肉、關節的主動或被動活動訓練。

1.2.2 術后護理方法

1.2.2.1 體位護理:術后 24小時內以平臥位為主,側臥位時最多不超過 60°角,并在其胸背部、腰部及膝下用軟枕支托,保持脊柱的平直和穩定,以防止植骨塊松動、移位、脫落及內固定松動、斷裂等。開胸術者禁側臥術側,防止肋骨斷端刺破胸膜,引起氣胸。

1.2.2.2 病情觀察:①生命體征監測。術后監測血壓、心率、血氧飽和度 48-96小時,重點觀察患者呼吸的深度和頻率;持續吸氧 24-96小時,氧流量(3-6)L/min,5例患者使用了氧氣面罩吸氧,保持血氧飽和度在 93%以上。②切口、引流管的觀察。觀察患者切口敷料滲出情況;妥善固定血漿管和胸腔閉式引流管,避免扭曲、受壓、滑脫,保持引流通暢;觀察引出液的顏色、性質、量,并準確記錄;開胸患者有無氣胸,胸引管引流量在(50-300)ml/d,色淡紅,若胸腔閉式引流量 ＞300ml/d或突然增多且色鮮紅時應及時報告醫生進行處理[3]。③脊髓神經功能觀察。術后及時評估患者雙下肢感覺、運動、肌力及括約肌功能情況,并與術前進行比較。

1.2.2.3 預防并發癥:①肺水腫、呼吸窘迫綜合征。經胸切除病椎患者術后嚴格監測患者的血壓,控制患者輸液速度在 40-80滴內。②肺部感染。患者麻醉清醒后生理鹽水 10m l+慶大霉素 8萬單位 +糜蛋白酶 1支行氧氣霧化吸入,霧化后指導患者作有效深呼吸、咳嗽、排痰,每日 3-4次。③泌尿系統并發癥。患者在輸液治療時,每天飲水 500-1000m l,停止輸液治療后每天飲水至少 2000-2500m l;保留導尿者每天清洗尿道口兩次,每日更換一次性引流尿袋,兩至三周更換氣囊導尿管一次;長時間導尿者夾閉導尿管定時開放,預防膀胱攣縮,促進自主排尿功能恢復[4]。④深靜脈血栓。手術后深靜脈栓塞發生率在脊柱神經外科手術后高達25%[5]。所有患者入院后即指導其行雙下肢肌肉、關節的主動或被動活動、雙下肢肌肉按摩、直腿抬高、特別是踝泵運動有效預防深靜脈血栓。⑤壓瘡。全面評估患者身體狀況和皮膚情況,根據其皮膚狀況及自理程度,制定出不同的皮膚護理措施。截癱不能自行翻身者每 1-2小時協助更換臥位 1次;及時清理排泄物,勤擦洗,保持皮膚清潔干燥,對小便失禁患者行保留導尿;骨突處用棉圈保護;合理應用氣墊床,有效預防了壓瘡的發生。

1.2.2.4 康復指導:術后病人迫切要求早日康復的心態可促其積極配合各種護理措施的實施。本組患者實施了循序漸進的康復護理指導。早期告知患者不可強行自主翻身,脊柱不可扭轉、過伸和過屈。麻醉清醒后指導患者進行下肢的主動或被動活動,特別是踝泵運動,預防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節僵硬、肢體攣縮、畸形等。在活動中注意運動方式及運動量循序漸進,避免過勞。教會患者及家屬胸部支具的佩戴方法,術后 3-5天患者病情穩定予以拍片,無異常可佩戴支具于床上取低半臥位休息,1月左右佩戴支具下床活動,據患者情況支具佩戴的時間為 12-16周不等。

1.2.3 出院指導:術后 4周內絕對臥床休息,并加強自我保護意識,防脊柱扭曲、碰撞。合理加強營養,多食新鮮蔬菜、水果,保持大便通暢。4周后根據患者 X片情況在醫生指導下佩戴支具下床活動,并逐步增加活動量。3個月內均需佩戴支具下床,限制病椎隨意活動,禁止彎腰、劇烈活動或從事重體力勞動[6]。定期復查,并視其情況進行放化療。

2 結 果

本組 18例胸椎單脊椎腫瘤患者均用以上圍手術期護理方法進行護理,術后均獲得 6個月以上的隨訪,平均 38個月。隨訪結束時,軟骨肉瘤患者死亡 1例 (術后 26個月 );轉移性腫瘤死亡 2例,平均存活時間 12個月。5例瘤樣病變和良性腫瘤者(動脈瘤樣骨囊腫 2例,血管瘤 2例,單發性骨髓瘤1例)接受局部高能 X線照射治療。隨訪結束時Frankel分級:A級 1例,B級 1例,C級 3例,D級 5例,E級 8例。比術后 Frankel分級平均提高 1.8級,對于 C級以下的患者,平均提高 2.4級。開始下床的時間最短 28天,最長 180天,平均 80天。術前疼痛 14例,術后無疼痛 11例,疼痛減輕 3例。14例脊髓功能障礙者,9例完全恢復,4例部分恢復,1例無恢復。所有患者未發生螺釘松動、斷釘、斷棒現象,5例腫瘤復發者也未發現脊柱失穩及并發癥發生。影像學隨訪見所有患者植骨融合良好。

3 討 論

胸椎腫瘤是一種常見的脊柱腫瘤,前后路全脊椎切除及穩定性重建是目前治療胸椎單脊椎腫瘤的全新方法,但其圍手術期護理還沒有較好的模式,有必要進行探討。堅強的固定和盡可能多的保留脊柱的功能是脊柱腫瘤治療護理的關鍵,我們按術前心理護理、健康教育;術后體位護理、預防并發癥、健康教育及出院指導的方法對 18例胸椎單脊椎腫瘤前后路全脊椎切除及穩定性重建患者進行了圍手術期護理,術后隨訪 6-48月,平均 38月,隨訪期間無螺釘松動、斷釘、斷棒,影像學見植骨融合良好。隨訪結束時患者比術后 Frankel分級平均提高 1.8級,對于 C級以下的患者,平均提高 2.4級。沒有發現因護理不當或出院指導不全面而發生脊髓受壓、肺部或泌尿系統感染、深靜脈血栓等并發癥發生,護理效果滿意。

手術治療的目的是完全切除腫瘤,促進神經功能恢復,阻止神經功能狀況惡化,改善患者的生活質量。而術前、后全面的護理評估,采取針對性的護理措施,有效預防各類并發癥的發生,是保證患者順利渡過圍手術期,保證手術成功,術后順利康復的關鍵[7]。

通過對本組患者的圍手術期護理,我們體會到:胸椎單脊椎腫瘤患者經前后路全脊椎切除及穩定性重建手術治療后,對其進行體位護理,生命體征監測,病情觀察,預防并發癥護理,健康教育指導,功能鍛煉指導及出院指導等護理方法的實施,是手術成功和患者術后順利康復的有力保障。本圍手術期護理方法,有效提高了本組患者手術治療的效果,改善了患者的生活質量,值得推廣應用。

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[7] 熊 勤,王詠梅.胸椎腫瘤行人工椎體置換術患者圍手術期的護理[J].現代護理,2006,12(28):2709-2710