12例誤診為急性闌尾炎病例分析

郜青山

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，文獻報道誤診率為4.5%～5.6%［1］。我院2008年1月至2009年12月收住189例急性闌尾炎進行了回顧性分析，被誤診為急性闌尾炎12例，誤診率6.3%，現將誤診情況分析如下。

1 臨床資料

誤診病例12例中，回盲部腸結核1例;急性腸系膜淋巴結炎3例;腸系膜血管栓塞2例;胃潰瘍穿孔1例;急性壞疽性膽囊炎1例;右側輸卵管扭轉壞死2例;左側中段輸卵管炎并膿腫1例;腎周感染1例。其中胃潰瘍穿孔術中改上腹正中切口，急性壞疽性膽囊炎術中改右肋緣下切口，除1例腸系膜血管栓塞并全小腸壞死患者放棄治療出院外，余10例誤診病例均治愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因探討 在闌尾炎誤診病例中，雖然有些疾病如梅克爾憩室炎、急性腸系膜淋巴結炎等，在術前與闌尾炎鑒別確實比較困難，但是大部分誤診患者是有教訓可取的。總結本組12例誤診，探討誤診原因如下:①詢問病史及體格檢查的草率。在臨床實際工作中往往認為闌尾炎的診斷比較簡單，因而詢問病史不詳細、體檢馬虎，導致重要病史與體征的漏診，或者片面地注重某一體征，如腰大肌試驗、閉孔內肌試驗、麥氏點壓痛反跳痛等。如胃十二指腸潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹部疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結腸旁溝降到右下腹，在消化液和胃內容物的刺激下，出現典型的轉移性右下腹疼痛癥狀，極易誤診為急性闌尾炎;②對急性闌尾炎的病理特征認識不足。急性闌尾炎的發生和發展有一個腔內梗阻致器官感染的過程，因而急性闌尾炎的急腹痛是特征性的轉移疼痛，而不是疼痛的擴散，此過程有一個時限，一般在6～36 h［1］。所以在數十分鐘內即從中上腹轉移至右下腹疼痛，由急性闌尾炎引起的可能性極小。本組1例胃潰瘍穿孔、1例急性壞疽性膽囊炎的腹痛轉移時間均在6 h內。另1例腸系膜血管部分栓塞只在3 h內;③過分依賴輔助檢查。1例胃潰瘍穿孔未見膈下游離氣體，3例婦科疾病腹部彩超未見異常，沒有注意輔助檢查的假陰性可能，以致誤診;④臨床經驗不足導致誤診。本組病例的經治醫生基本上是年輕的住院醫師，臨床經驗不足，因而不能很好的綜合分析資料進行較為客觀的鑒別診斷，導致誤診和誤行手術。本組3例急性腸系膜淋巴結炎均為10～12歲起病前均有上呼吸道感染病史，另1例回盲部結核有肺結核病史、并且體質欠佳;⑤醫生疲勞性工作也是導致誤診原因之一。普外科病例大多是急診病例，沒有明確的時間規律，值班倒班醫生少，都是24 h在科室，休息時間少、沒規律，疲勞性和長期高壓的心理使在工作中容易出現紕漏，在疾病的診治中草率或依賴門診診斷。本組有2例婦科疾病都是下半夜被送診而導致誤診。

2.2 降低誤診的幾點體會 臨床不典型急性闌尾炎約占20%，需要明確;被誤診為急性闌尾炎而手術治療的約占30%，需要避免［2］。另外由于闌尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等變異［3］，因此降低闌尾炎誤診需要有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗。①詳細的病史詢問、全面細致的體檢、合理的手術指征是減少誤診的基礎。急性闌尾炎雖是常見病、多發病，但即使是在醫學發展的今天，仍然依靠病史、體征、相關輔檢等作為診斷依據。體檢中不要忽視結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗、腰大肌試驗、直腸指診等輔助體檢。對于老年人、小孩、孕婦及臨床不典型者，應注意動態觀察病情變化，必要時請專科醫生會診，以免誤診或漏診。本組病例基本上都或多或少存在病史片面、體檢不細致不全面的情況。例如本組3例急性腸系膜淋巴結炎、1例腸結核均有特征性腹痛，經治醫生對此沒有引起足夠的重視和鑒別，給患者帶來手術的痛苦和經濟負擔。另外必須注意的一點，對于診斷尚有疑慮的患者，手術時以探查切口為恰當，以免術中修正診斷時改變手術方案所帶來的不良后果。這方面的教訓是深刻的;②注意女性急腹癥的鑒別。應充分考慮女性腹部生理、病理、解剖特點，詳細了解月經的時間;詳細詢問腹痛情況、既往病史、婚育史;可疑病例必須行下腹部超聲輔檢，請婦科會診以鑒別婦科疾病。本組3例婦科疾病誤診，如果術前請婦科會診是可以明確診斷;③合理安排年輕住院醫生休息。科主任應協調好上下級醫師關系，合理安排休息及調節疏通心理壓力，讓年輕住院醫生有時間休息、學習總結，好以良好心理生理狀況投入工作中。

［1］董雨亭，段志泉.腹部外科診療借鑒.遼寧科學技術出版社，1989:141-143.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.人民衛生出版社，2000:1142-1156.

［3］張啟瑜，錢禮.腹部外科學.人民衛生出版社，2006:401-429.