乳腺癌改良根治術后并發癥的防治

劉勇 李強

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，好發于40～60歲婦女，在我國占女性全身惡性腫瘤的7% ～10%，近年來乳腺癌發病率呈上升趨勢，其發病年齡也趨于年輕化［1］，嚴重影響婦女的健康。目前乳腺癌的治療仍采用手術為基礎的綜合治療方式，但手術方式由大向小方向轉變。目前臨床常用的乳腺癌手術的治療方式有標準乳腺癌根治術、改良乳腺癌根治術、乳腺癌擴大根治術、單純乳房切除術、乳房部分切除術及保留乳房手術。任何手術方式均有可能發生術后并發癥，并發癥主要為皮瓣壞死、皮下積液和患側上肢腫脹，發生并發癥不僅延長了患者住院時間，而且給患者在精神及經濟上帶來沉重的負擔。因此，如何預防及處理并發癥仍是外科醫生的研究課題之一。本院2000年6月至2009年6月對184例乳腺癌患者進行改良根治術，發生并發癥36例。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組184例乳腺癌患者均為女性，年齡26～72歲，平均46.5歲。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本組資料統計Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期，不包括ⅡB期。所有病例均經病理檢查確診，其中浸潤性導管癌148例，乳頭狀癌15例，炎性乳腺癌9例，黏液性腺癌6例，髓樣癌4例，乳腺葉狀囊肉瘤2例。

1.2 手術方法 184例均行改良根治術，其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌(Auchincloss或Madden手術)162例，Ⅱ式保留胸大肌(PateyDyson手術)22例。Ⅰ式清掃淋巴結時將胸小肌向內、向上提起，鎖骨下血管、腋窩血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結扎切斷所有向下分支，將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除;Ⅱ式切除胸小肌時，妥善保護好胸神經外側支。清除腋下群各組淋巴結時注意保留胸長神經和胸背神經以及肩胛下血管。

2 結果

術后發生并發癥共36例(19.56%)。其中皮瓣壞死23例(12.5%)，經外科換藥結痂治愈21例，2例創面大，經后期皮瓣移植治愈。皮下積液10例(5.43%)，經加壓包扎、穿刺抽液或切開引流后1周內痊愈。上肢水腫3例(1.63%)，臨床表現為患側前臂、手背輕度水腫，均在活動后消失。所有行腋窩淋巴結清掃患者均有不同程度的外展和上舉功能障礙，但均能在術后通過功能鍛煉后恢復。

3 討論

3.1 皮瓣壞死 關于乳腺癌術后皮瓣壞死的發生率，國內有有文獻報道為10% ～60%［2］，本組12.5%(只要出現皮膚發黑均統計在內)。皮瓣壞死多發生于切口中段皮瓣張力最大處，常見切口皮瓣邊緣壞死。皮瓣壞死的原因及防治措施:(1)全身情況差，故應在術前、術后注意糾正貧血及低蛋白血癥，尤其是糖尿病患者應注意控制好血糖，術后加強營養及支持治療，增強患者切口愈合的能力;(2)使用電刀操作不當。電刀灼傷常發生于皮下組織殘留過多，采用普通一次性電刀因電凝止血接觸面較大引起。用電刀游離皮瓣時，電刀功率應不超過50W，因電刀功力過高，可使皮瓣血管網過多破壞，致使皮瓣血循環不良，導致皮瓣壞死。本院近2年采用永久式尖刀片混切電刀手術，因火花式放電組織接觸面小，在掌握皮膚厚度的前提下，解剖皮膚可清楚看清細小血管，近遠端點灼后切開，既減少出血，又不會灼傷皮膚，降低了皮膚壞死率;(3)皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會使真皮內毛細血管破壞而影響術后皮瓣的血供。術中皮瓣游離厚度為3～4mm，近腫瘤處皮瓣可適當剝薄，其余處皮瓣應保留適當厚度的皮下脂肪層以保存其內的血管網，盡量保證皮瓣厚度均勻。因在游離皮瓣時，雖然皮下脂肪中垂直血管被破壞，但皮下脂肪中還有豐富的血管網，對預防皮瓣壞死起主要作用。皮瓣游離完后，用鹽水紗布敷于游離面以防止皮瓣干燥和組織水分丟失;(4)皮瓣縫合時張力過大。皮膚張力過大使皮瓣中的小靜脈受牽拉變細，靜脈回流受阻，同時小動脈供血也會受影響，致使皮瓣血循環不良，導致皮瓣壞死，故術前要根據患者腫瘤的部位、大小設計好切緣，并做好標記，縫合皮瓣時上臂內收。一般外上、內上象限采用橫切口(因橫切口與胸部皮紋方向一致)，同時由于乳房的下垂而使其張力最大處得到緩解;外下、內下象限采用縱切口，既能保證切緣寬度，又能充分暴露腋窩，同時能保證皮膚張力不會過大，如張力仍過大，可采用內(胸骨)、外(腋下)側皮瓣再游離，以減少張力。當然具體要根據乳房大小、胖瘦等多方面考慮設計切緣大小及切除皮膚多少;(5)術后傷口積液時，也會引起皮瓣的缺血壞死。故減少或杜絕皮下積液對降低術后皮瓣壞死的發生率也至關重要。

3.2 皮下積液 皮下積液指術后術區皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚造成皮瓣不能緊貼于創面。多位于鎖骨下方近腋窩部。其也是乳腺腫瘤術后常見的并發癥之一。本組發生率5.43%。手術范圍越大其發生率越高。皮下積液、積血容易影響皮膚血供，導致切緣壞死以及切口感染，造成延期愈合。如何預防和避免發生皮下積液對促進切口一期愈合至關重要［3］。皮下積液、積血使皮瓣胸壁分離，新生毛細血管不能長入皮瓣，使術后皮瓣不能獲得血供重建而發生皮瓣壞死，從而延長患者的住院時間，推遲了術后綜合治療。手術創面大、滲出多、淋巴液漏等是積液的前提因素。皮下積液的預防及治療措施:(1)術中止血要徹底。處理腋窩任何組織均需要電刀燒灼或結扎，腋窩淋巴管應結扎，減少術后淋巴液的漏出量;(2)保持良好的引流。引流管放置位置要得當，內置皮瓣下長短適宜，防止過長，以免縫合皮瓣后致使引流管反折;(3)盡量采用雙管引流，一根置于腋窩處經腋下戳孔引出，一根于腋窩處經胸大肌打洞，經由胸骨旁皮下引出。引流管的長短粗細要足夠，要有2～4個側孔，避免扭曲堵塞，最好用軟質硅膠管，剌激性小，能減少對軟組織的剌激而引起的分泌滲出;(4)術后及時將引流管接負壓引流瓶，防止血凝塊堵塞引流管造成術后引流不暢。加強引流管管理，始終保持其持續負壓吸引狀態，經常檢查術區皮瓣與胸壁的貼合狀態。若發現皮瓣下積液，可在嚴格無菌下反復抽吸積液后再加壓包扎，或皮瓣下反復(隔日1次)注射硬化劑，直至積液消失。另外若引流管阻塞引起積液，則可重新更換新的引流管;(5)盡量避免腋區皮膚過度緊張，若皮膚過緊應予植皮，并使所植皮膚調整至胸壁較平坦處，以防腋窩積液。3d內不宜換藥，4d后待引流管無明顯引流物時換藥拔管，換藥后再加壓包扎固定對預防皮下積液有明顯效果。本組10例均因活動過早或繃帶松動造成，后經抽吸或再次放引流管引流，加壓包扎后痊愈。

3.3 上肢水腫 上肢水腫是乳腺癌改良根治術后的晚期并發癥，腋窩淋巴結清掃得徹底與否與水腫的程度有關。腋窩淋巴結切除數量越多，越易引起淋巴水腫，高位的腋血管周圍淋巴結切除較低位的淋巴結清掃發生率更高。由于腋窩淋巴結清掃后，中斷了上肢淋巴回流通道，腋窩填塞加壓包扎致使上肢靜脈回流不暢，從而造成暫時性患肢水腫。本組為1.63%。上肢水腫的發生率各家報道自5% ～40%不等。近年來，隨著乳腺癌手術操作技術的改善，改良根治術的增多，故術后上肢腫脹并不多見主要表現為患側手臂腫脹、麻木，治療較困難。造成上肢嚴重回流障礙的原因:(1)腋窩清掃范圍不當，破壞了局部的側枝循環。以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖，常同時將腋鞘一并刪除，亦影響術后的淋巴回流，因而手術時如未見有明顯腫大淋巴結時，可不必將腋血管鞘撥除。實際上腋窩如有腫大淋巴結侵犯腋鞘時，常已非手術所能完全達到根治目的;(2)腋區有積液或感染，造成局部充血，纖維化疤痕形成妨礙了側枝循環的建立;(3)術后鎖骨上、下區及腋區的放射治療引起局部水腫，結締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫;(4)術后切口加壓包扎過緊、腫瘤復發、轉移等亦是引起上肢淋巴水腫的因素。治療措施:多予功能鍛練治療，避免患肢負重，注射或通過局部微波、激光、紅外線等理療促進淋巴液回流，改善癥狀。

［1］湯釗猷.現代腫瘤學.上海醫科大學出版社，1993:644-676.

［2］黎介壽.圍手術期處理.人民軍醫出版社，1999:392.

［3］Anand R，Skinner B，Hanlon AL，et al. Lobular carcinoma in sitnin-creases the risk of local recurrence in selected patientswith stagesⅠandⅡbreast carcinoma treated with conservative surgery andradiation. Cancer，2001，91: 1862-1869.