70歲以上老年急診腹部手術(shù)病例特點分析

金江春

近年來隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，老年人口不斷增加，臨床工作中需急診腹部手術(shù)老年患者有不斷增加的趨勢。老年患者隨著年齡的增長有各器官儲備功能下降、伴隨多種基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥多、急診手術(shù)前評估有困難的特點而加大手術(shù)風(fēng)險，所以手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇，圍手術(shù)期處理在外科工作中成為值得重視的課題。本文回顧性分析近2年來我院救治的70歲以上急診腹部手術(shù)病例特點及存在的問題進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2007年5月至2009年10月間70歲以上老年急診腹部手術(shù)病例84例。男51例，女33例，年齡70～101歲，平均76.8歲，發(fā)病至入院時間平均1.6d(0～5)，入院至手術(shù)時間平均2.0d(0～7)d，除外死亡病例后住院天數(shù)平均21.8d(10～70)d。急性腹膜炎中上消化道穿孔20例(胃切除8例、穿孔修補12例);下消化道穿孔6例(切除吻合2例，切除加結(jié)腸造瘺4例);乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死2例(切除加人工肛門2例);絞窄性腸梗阻24例(粘連松解6例、小腸切除15例，結(jié)腸切除結(jié)腸造瘺3例);腸系膜靜脈血栓形成2例(小腸大部切除2例);開放性腹部外傷3例(剖腹探查、穿孔修補3例)。腹股溝嵌頓疝10例(還納加修補4例，小腸切除及修補術(shù)6例)。膽石癥合并膽道感染23例(膽囊切除術(shù)10例，膽囊切除加膽總管探查13例)。

1.2 術(shù)前伴隨疾病 大部分病例有并存病，無并存病4例，并存一種疾病20例，兩種疾病36例，三種疾病15例，并存四種疾病9例，其中，心血管疾病(冠心病例，高血壓)45例，呼吸系統(tǒng)疾病(慢支、肺氣腫、肺心病)30例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血栓及腦出血后遺癥、老年癡呆癥)23例，糖尿病21例，肝臟疾病(肝硬化、肝炎)5例，腎臟疾病(慢性腎功能不全)1例，并發(fā)惡性腫瘤8例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 呼吸道并發(fā)癥(肺炎)34例，心血管并發(fā)癥(心律失常、高血壓、心臟驟停)30例，手術(shù)部位感染20例，切口裂開3例，多器官功能衰竭8例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(腦出血、腦血栓)10例，無術(shù)后并發(fā)癥8例。

1.4 死亡病例 本組共死亡10例，平均年齡78.9歲，男6例，女4例，發(fā)病到入院時間0.2d，術(shù)前伴隨疾病平均2例，ASA分級3.5級，術(shù)前合并休克6例，術(shù)中出血量平均200 ml，手術(shù)時間平均126.3分，術(shù)后處于休克狀態(tài)有7例。死亡病因中6例因感染導(dǎo)致多器官功能衰竭，余分別因為腦血栓形成、呼吸道并發(fā)癥、心肌梗死、肺動脈栓塞死亡。

2 結(jié)果

幾乎全部病例有術(shù)前伴隨疾病，伴有多種并存病60例，占71.4%。伴隨疾病中心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)疾病、代謝疾病占多數(shù)。分析生存病例與死亡病例沒有年齡、性別差異;死亡病例有癥狀到住院時間略短于生存病例;伴隨疾病的數(shù)目沒有差別，但死亡患者的伴隨疾病中危重病例較多。術(shù)前全身狀態(tài)評估及手術(shù)打擊程度來分析術(shù)前伴有休克的生存病例中有16例(21.6%)，死亡病例10例中有6例(60%)。手術(shù)時間、術(shù)中出血量沒有差別。并發(fā)惡性腫瘤中生存8例，死亡1例，生存的病例相對較多。

3 討論

臨床工作中經(jīng)常體會到高齡患者急診腹部外科手術(shù)存在圍手術(shù)期處理棘手，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)風(fēng)險大的問題。高齡患者有生理儲備機能低下、各個器官衰老退行性改變，免疫力減弱，伴隨疾病較多，尤其是心、肺、腦等重要臟器伴有器質(zhì)性病變，容易危及生命，發(fā)生不良事件，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果。急診手術(shù)本身屬于搶救性治療，尤其高齡患者急腹癥，平素有多種伴隨疾病健康狀態(tài)欠佳，不采取手術(shù)會危及生命，手術(shù)治療成為最佳治療途徑。現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下針對高齡患者的急診手術(shù)為搶救生命而不得不采取的措施，醫(yī)生所承擔(dān)的風(fēng)險更大。急診手術(shù)的原因術(shù)前對全身重要臟器功能評估有困難，尤其是術(shù)前沒有充足時間糾正不良因素，如休克及重要器官失代償期表現(xiàn)，只能邊糾正不良因素采取手術(shù)治療，自然增加手術(shù)風(fēng)險。我院的經(jīng)驗是70歲以上急診腹部手術(shù)患者采用積極治療手段，果斷掌握手術(shù)時機，選擇合理手術(shù)方式，細(xì)致的圍手術(shù)期處理，不放棄治療機會，可以挽救高齡患者的生命，減少術(shù)后不良事件發(fā)生率。

怎么界定高齡患者有各種意見，通常發(fā)展中國家將60歲以上作為老年人，對于高齡有定為80歲以上或是75歲以上的意見，本文按照70以上作為高齡患者，作為危重患者處理。

高齡患者術(shù)前伴隨疾病較多，其中包含高血壓、冠心病的心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病的比例較多，這個比例有40% ～100%的報道。本組分析中大部分合并術(shù)前伴隨疾病，多數(shù)為多種伴隨疾病。伴隨疾病中主要以內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為主，術(shù)前請專科會診協(xié)助盡可能糾正危險因素，如高血壓、心律失常、高血糖、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，同時盡快常規(guī)檢查外根據(jù)原發(fā)病重點檢查，明確術(shù)前診斷，向家屬交代手術(shù)治療的必要性，取得家屬及患者對手術(shù)的信心。手術(shù)方式的選擇要簡單、解決問題為原則，不強求完美，條件不允許可以分期手術(shù)，挽救生命作為手術(shù)治療的目的。

分析本組急診手術(shù)病因中急性腹膜炎共52例，占半數(shù)以上，據(jù)報道作為急腹癥手術(shù)的原發(fā)疾病中腸梗阻較多，本資料中消化道穿孔占多數(shù)。另外合并惡性腫瘤的8例(9.52%)中惡性腫瘤成為直接原因的占6例。本組分析中未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的占8例，大多數(shù)病例存在術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)報道術(shù)后呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多，本組資料中占有34例(40.4%)，發(fā)病率較高。術(shù)前合并呼吸道疾病的病例中容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。高齡患者由于術(shù)前呼吸道機能低下、咯痰困難、免疫力低下等易感性因素及全麻氣管插管后刺激的原因容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)加強呼吸道管理，尤其是胸部綜合護(hù)理及預(yù)防性藥物治療。本組資料中大部分采用全麻氣管插管，部分采用硬膜外麻醉的病例中發(fā)現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥下降的結(jié)果。手術(shù)部位感染20例及切口裂開的1例中3例死亡。死亡的10例中6例最后死亡原因為感染導(dǎo)致多器官功能衰竭，再次確定圍手術(shù)期控制感染的重要性。急診手術(shù)治療治愈出院的患者中出院返家的占半數(shù)以上，很多患者術(shù)后仍需基礎(chǔ)康復(fù)治療。高齡患者由于在自主生活能力的恢復(fù)、家屬觀念方面的緣故，術(shù)后出院時間上存在推遲問題，認(rèn)為迎接高齡化的今天對患者及家屬的充實的服務(wù)將成為重要的問題。

高齡患者手術(shù)，尤其是對急診腹部手術(shù)死亡率較高的原因進(jìn)一步深入分析中發(fā)現(xiàn)死亡病例并沒有性別差異。出現(xiàn)癥狀到入院時間死亡病例較短，同時發(fā)病早期癥狀較危重。伴隨疾病數(shù)目增加時有死亡率增加的報道，但本組資料中未見差異。另外，影響預(yù)后的因素中可以考慮手術(shù)時間、出血量，但本資料中沒有影響。術(shù)前合并休克，耽誤最佳手術(shù)時機的4例全部死亡。高齡患者來說重要臟器的儲備能力低下，同時術(shù)前完全糾正休克等不良因素有困難，加上原發(fā)病及手術(shù)打擊下術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯高于擇期手術(shù)，因此掌握好手術(shù)時機，果斷采取手術(shù)措施，不能錯過最佳手術(shù)時機。雖然年齡不是急診手術(shù)治療的禁忌證，但術(shù)前診斷及手術(shù)適應(yīng)證要明確，避免不必要的手術(shù)，充分評估手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)治療成功率。對手術(shù)風(fēng)險的評估常用生理學(xué)和手術(shù)侵襲性的POSSUM評分及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推出的手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)ASA評分，但對于不能進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備的急診手術(shù)來說，ASA評分作為預(yù)測預(yù)后方面非常有意義的指標(biāo)。

4 結(jié)論

高齡患者的急診腹部手術(shù)中由于各種原因術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率較高，又發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的可能性較大。急診腹部手術(shù)來說休克發(fā)生之前應(yīng)該果斷剖腹手術(shù)很重要，同時加強圍手術(shù)期管理減少并發(fā)癥，可以降低術(shù)后死亡率。高齡急診手術(shù)患者術(shù)后預(yù)測來說美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推出的手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)ASA評分認(rèn)為是實用的指標(biāo)。

［1］許瑞云.圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)治療學(xué).華南理工大學(xué)出版社，2002:335-345.

［2］吳國峰.重視老年普通外科病人圍手術(shù)期處理.中國實用外科雜志，2009(2):109-111.