腰椎間盤鏡下手術治療腰椎間盤突出癥36例

蘇永雄

椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術是近年來出現的脊柱微創術式之一，本術式能較好地解除突出椎間盤對神經根的壓迫，且創傷小，患者術后恢復快，因此被越來越多的骨科醫生和患者所接受。筆者所在科室自2007年5月至2009年2月運用該手術治療腰椎間盤突出癥患者36例，取得了滿意的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男20例，女16例;年齡23～70歲，平均(47.6±18.5)歲，病程3個月～6年，平均(27.5±12.3)個月。突出間隙:L4/L527例，L5/S1 13例，單間隙突出者32例，雙間隙突出者4例，合并側隱窩狹窄11例。所有患者均有腰椎間盤突出癥典型臨床癥狀、體征:腰痛伴有下肢放射性疼痛或(和)麻脹痛，直腿抬高試驗陽性，拇趾背伸力下降或(和)跖屈力下降，均經腰椎CT或 MRI檢查證實。

1.2 治療方法 術前按普通腰椎間盤患者術前準備處理，術前3 d用75%酒精消毒的無菌單包腰，術前晚洗腸，術前30 min應用廣譜抗生素靜脈推注。采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者俯臥于雙軌托架上，腹部懸空，常規消毒鋪巾。定位針定位手術椎間隙，從棘突中線向患側旁開1.5 cm處插入直達椎板，C臂X線機常規監視下，以導針為中心做長約一橫指(1.6 cm)的縱形切口，切開皮膚及腰背筋膜，插入套管擴張器，擴張椎旁肌，建立工作通道，固定后再次C臂X線機常規透視確定手術椎板間隙，插入內窺鏡，鏡下清除通道內軟組織，完成椎板開窗、黃韌帶切除及內側關節突切除，神經根管擴大，顯露神經根硬膜囊、椎間盤，若為游離髓核，用髓核鉗取出髓核，否則切開椎間盤纖維環，再摘除髓核。探查確認馬尾、神經根徹底松解減壓，生理鹽水反復加壓沖洗手術間隙，將殘留的髓核、骨屑及積血沖出，退出內窺鏡及擴張器，膠片一張引流，縫合筋膜和皮膚。如果中央型腰椎間盤突出伴雙下肢麻痛患者，以同樣方法在另一側做椎間盤髓核摘除和馬尾神經根減壓。術后常規靜脈滴注甘露醇125 ml及地塞米松5 mg，常規靜滴抗生素，2次/d，連續3 d;術后第1天拔除引流管，術后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天始行腰背肌功能鍛煉，5 d后下床活動，1周后出院，10 d切口拆線，3個月內不做重體力勞動。

1.3 療效標準 療效評定參照1994年中華骨科學會脊柱外科組制定的手術療效標準，優:術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能恢復并恢復原工作生活;良:術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能部分恢復，不能恢復原工作生活;差:治療無效或加重，有關體征無改善。

2 結果

本組36例，優22例，良11例，優良率達91.67%，椎間隙感染1例，3個月后開放手術減壓，清除椎間隙的肉芽組織后痊愈;因定位錯誤與出血各1例，均轉開放手術后痊愈。術后均未發生腦脊液漏等并發癥。

3 討論

椎間盤鏡手術系統是目前世界上脊柱外科微創技術發展方向，其優越性已為眾多國內外骨科醫師所肯定，也逐漸為廣大患者接受。腰椎間盤鏡是顯微內窺鏡監視下微創器械進入椎管內，不僅對病變椎間盤直接切除，而且可同時行神經管擴大，繼承了傳統手術長處是其不同于以往微創手術的突出優點，從而擴大了手術適應證。但正確掌握手術適應證及熟練手術操作技巧是保證其療效的關鍵因素。腰椎間盤鏡手術系統是將傳統的髓核摘除術內窺鏡化和微創化，其適應證與傳統的擴大開窗手術相似，主要包括［1］:①各種類型的腰椎間盤突出癥，癥狀嚴重，經嚴格保守治療3個月以上無效或反復發作者，包括突出型，脫出型和游離型，單節段后外側型腰椎間盤突出癥為最佳適應證;②有明顯神經根受壓癥狀，產生神經根功能缺損者;③合并側隱窩或神經根管狹窄者。但對于下列情況應慎用或不宜采用［2］:①中央型以及極外側型突出，因手術視野限制操作困難;②年齡偏大，小關節增生嚴重椎板間隙狹窄明顯;③中央型椎管狹窄或神經根出口狹窄;④椎間盤突出已完全鈣化;⑤多節段椎管狹窄;⑥開放手術或椎管內反復注藥后復發者。尤其是對于中央管嚴重狹窄的病例應選開放手術，不能以完成腔鏡微創手術為目的，不考慮后果勉強為之，致使手術難度過大，時間過長，往往導致誤傷，反而對患者造成額外的創傷［3］。

臨床體會到剝離黃韌帶是本手術的難點，如操作不當，極易引起硬脊膜破裂。尤其是對于初學者，往往易損傷硬脊膜及硬膜外靜脈叢，造成難以控制的出血。手術中可先用刮匙左右方向剝離椎板下緣黃韌帶起點，提起黃韌帶時觀察黃韌帶與硬脊膜有無粘連，如存在粘連，必須完全分離粘連后才能剝離黃韌帶。還體會到術中有效松解和保護神經根是提高療效的關鍵。松解神經根應從粘連相對較輕的部分入手，逐漸松解，伴有神經根管狹窄者需擴大神經根管，有效解除神經根卡壓因素，擴大神經根管以使神經根能在神經剝離器下自由移動為標準。

［1］黃東升，李春海，劉尚禮，等.腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志，2001，11(5):266-268.

［2］陸禹嚴，黃德征，李春.腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥187例報告.微創醫學，2008，3(2):151-152.

［3］鄭民華.微創外科發展的幾點思考.中國微創外科雜志，2006，6(5):321-322.