微創治療高血壓性腦出血40例臨床分析

王繼慶

高血壓腦出血是常見病、多發病，起病急、病情進展快。由于急性期占位效應所產生的腦水腫和顱內壓增高，導致高病死率、自殘率［1］。2007～2009年我科應用微創穿刺血腫清除術治療重型高血壓小腦出血40例，效果滿意，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例高血壓腦出血患者，男18例，女22例，年齡35～84歲，平均58歲。其中≤40歲4例，41～59歲16例，60～79歲17例，80歲以上3例。既往患有高血壓病史33例。術前意識狀態評定［2］:I級3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，V級3例。格拉斯哥昏迷評分:輕型13～14分4例，中等9～12分20例，重型3～8分16例。全部病例均經頭顱CT明確診斷，且均為幕上出血＞30ml，均為初次發病。本組患者自發病至手術時間為4h至8d。

1.2 手術方法 患者均給予脫水、降顱壓、控制血壓、保護腦組織等保守治療。予以經顱骨微創引流術。手術方法:采用陳氏篩板定位尺定位、CT直視下三維定位、畫頭皮弧線法定位等方法相互印證，同時避開頭皮、顱骨、腦膜及腦皮層之主要血管、各靜脈竇、重要功能區。根據血腫深度選用合適長度的穿刺針。術前剃去頭發，手術區域常規消毒、局麻后電鉆驅動YL-1型一次性顱內血腫穿刺針經頭皮顱骨鉆孔，鉆透骨板后，換用鈍頭塑料針芯緩慢穿刺至血腫邊緣進行抽吸。抽吸液態血腫完畢后再將穿刺針進入血腫中心，插入血腫粉碎針，配血腫沖洗液(冰生理鹽水500ml、肝素1.25萬U、透明質酸酶1500U、尿激酶1萬U)用適當力度快速推注沖洗液于血腫內，4～5ml/次，直至沖洗液肉眼觀察基本清澈，再注人血腫液化劑(生理鹽水4ml、肝素1.5萬U、尿激酶1萬U、透明質酸酶1500U)至殘留血腫中心，夾閉引流管至4h后開放。無菌敷料加壓包扎，外戴頭套，結束操作。腦出血破人腦室病例中有5例采用雙針引流，余35例采用單針引流，手術時間單針在30rain左右，雙針在1h左右。

2 結果

40例患者中3例死亡。術后神志轉清18例，術前深昏迷、術后昏迷程度變淺14例，意識無明顯變化的7例。

3 討論

高血壓性腦出血多發生于長期患有高血壓腦動脈硬化癥的中老年，多見于50～60歲的患者，病死率、致殘率為各種腦血管患者的首位。腦出血6h后血腫周圍發生水腫，逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，病死率、病殘率就越高［3］，血腫釋放凝血酶是導致腦水腫的重要原因，及早清除血腫，可解除血腫壓迫，減少凝血酶等對神經元的毒性作用，改善血腫周邊區域腦組織的供血及代謝。傳統的手術方式是開顱清除血腫，但這些患者常并發有心、肝、腎等器官血管性病變，往往不能耐受全麻開顱術;而內科保守治療由于出血量大，一般效果極差，微創顱內血腫清除術的最大優點是應用液態正壓粉碎血腫，可全方位高效能地液化碎吸血腫，使血腫清除率大大提高。①手術操作不受年齡和重要臟器功能限制，尤其高齡患者家屬易于接受;②只需局麻，操作迅速，30min內完成操作，即可清除部分血腫，降低顱內壓，術后經血腫液化技術分次清除血腫，2～3d大部分患者血腫大部分清除;③不易損傷血管和腦組織，不會因抽吸及引流過多造成顱內局部負壓而再出血;④易固定，密閉性好，無腦脊液漏;不易造成顱內感染;手術的時機選擇關于穿刺時機，有主張在急性期(6～24h)，亦有主張在亞急性期(2～7d)，前者認為血腫壓迫3 d以上即可造成嚴重的不可逆性神經損害，后者認為急性期內病情不穩定，血壓波動性大，出血還未完全停止，可誘發再出血，且早期血凝塊尚未溶解，不易抽出［4］。本組病例大部分在4h～8d內，意識清醒患者我們一般在出血6d后再手術，可減少手術引發再出血及醫療糾紛。昏迷患者盡早做微創清除術清除顱內血腫，減輕血腫對深部腦組織的壓迫及血塊降解產物對腦組織的毒性作用，從而提高救治成功率。

總之，在微創手術治療高血壓腦出血時，把握好手術時機、選擇適合的手術方式，是治療高血壓腦出血是一種安全、可靠、有效的手術方法。

［1］CT定位微創治療高血壓腦出血95例療效分析.中國醫藥導報，20O8，5(25):39，41.

［2］郭玉璞，王文志，李允德.中國腦血管病治療專家文集.沈陽:沈陽出版社，1995:232-234.

［3］李冬賢.108例高血壓性腦出血術后護理.實用診斷與治療雜志，2006，20(5):341.

［4］李寧，李愛民，劉希光.高血壓腦出血微創治療后再出血的臨床分析.中國臨床神經外科雜志，2007，8:474-476.