膽道結石再次手術臨床分析

殷放

我院自1998年1月至2008年1月實施膽道手術326例，其中再次手術者52例(占16.0%)。現就膽管結石再手術的原因及處理方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男32例，女20例。年齡27～75歲，平均53.2歲。本次手術與前次手術間隔為3個月至30年，平均為10.4年。急診手術15例，擇期手術37例。術前經B超、CT、ERCP確診者46例，未確診者6例。

1.2 再手術的原因

1.2.1 結石殘留或復發 一般近期再手術為結石殘留 ，遠期再手術可能為結石復發［1］。

1.2.2 膽管感染 膽管結石術后膽管感染 ，膽腸吻合口過小或膽總管下端盲端綜合征也易造成膽汁引流不暢 、膽管反復感染。膽管感染是引起復發結石的重要原因。本組有5例合并急性膽管炎。

1.2.3 膽管狹窄 膽總管縫合技術不當、醫源性膽管損傷、肝內膽管炎癥性狹窄均可能造成膽汁引流不暢 ，結石復發。本組5例合并有膽管狹窄。

1.3 前次手術的術式 單純膽囊切除術21例，膽囊切除加膽總管探查T管引流術27例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術3例，膽囊造痰術1例。上述病例已作過二次手術者3例，已作過三次手術者1例。本組首次手術為急診手術者35例，其中18例合并肝內外膽管結石，9例合并重癥膽管炎，5例膽管狹窄患者，術者均為非肝膽專業醫師，首次手術均未行狹窄處理，僅行T管引流術，1例術中損傷膽管部分側壁，行一期修補術。

1.4 再手術術式及結果 膽總管切開管引流術43例，膽總管空腸Roun-en-Y吻合術3例，肝葉切除術6例。52例中，47例無手術并發癥，痊愈出院。4例術后并發膽管感染經抗炎治療好轉出院。1例因術后并發多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1 膽管殘余結石原因

2.1.1 急診人院者由于病情急，術前未作詳細全面檢查，而術中也未做徹底探查，或者在病情危重情況下不允許施行較長時間和操作難度較大的手術，以致術中未能取盡結石。

2.1.2 術者經驗不足，對肝內膽管解剖、毗鄰關系及結石分布情況了解不足，未嚴格掌握膽總管探查指征，術中未行膽道鏡及膽道造影檢查，對于肝內膽管結石及膽總管結石未作仔細探查而殘留結石。

2.1.3 首次手術時，對膽管狹窄未作處理，或雖作處理但未從根本上解除梗阻病因，使膽汁引流受阻，膽管炎癥依舊存在，結石容易復發。

2.1.4 術式選擇不當如膽總管空腸吻合，吻合口過小，或膽總管下端形成盲袋，使殘石留于膽總管下端而致反復感染，內引流術后膽汁逆流引起反復的膽管炎也是結石復發原因。

2.2 殘余結石的預防 ①盡可能將急診手術經創造條件轉變為擇期手術，對全身情況差的患者作積極術前準備，提高其手術耐受力，使其能耐受較大的手術;②術前盡可能采用聯合檢查方式，如B超、CT、PTC、ERCP等，全面了解膽管結構，梗阻的部位及結石的數量、大小及分布部位。對梗阻性黃疽明顯者，可先行減黃術后再手術;③術中嚴格掌握膽總管探查指征，術中可借助膽道鏡、膽道造影、術中B超等，進一步明確結石部位，指導手術，減少殘石的發生。術中膽道造影可明顯降低膽管殘石發生率［1］;④術后加強抗炎利膽治療，對膽總管探查管引流術后患者，拔除管之前行常規管造影。如有殘石，可行膽道鏡取石。術后應用膽道鏡取石是肝膽管結石手術重要的補救措施，可使大量膽管術后殘留結石患者得以免于再次手術［2］。

2.3 膽管結石再手術中應注意的問題

2.3.1 膽管再次手術者均有不同程度的腹腔粘連，術中顯露肝門及肝十二指腸韌帶常較困難，為盡快找到膽總管，防止損傷周圍臟器，我們的體會是:①緊貼肝臟面仔細分離，由淺人深，由右至左，尋找肝十二指腸韌帶，仔細解剖后分離出膽總管;②如十二指腸韌帶粘連明顯，難以分離，可先分離出原膽囊床，再分離左右肝管，再往下暴露膽總管;③可應用穿刺法在疑似膽總管位置試行穿刺，抽出膽汁后再切開膽總管;④如肝十二指腸韌帶粘連形成拼服狀，無法分離，可打開十二指腸降部，從乳頭部放人探條作引導尋找膽總管。

2.3.2 術式的選擇 應根據具體情況選擇術式，原則是取盡結石，切除病灶，解除梗阻，通暢引流。對肝內膽管結石，盡可能切除病肝。①肝外膽管結石，如膽總管無狹窄，下端可通過號探條，行膽總管管引流術;②膽管有狹窄或結石為泥沙樣，或疑有肝內膽管殘余結石，應對膽管狹窄處理后再行膽腸吻合術，吻合口應足夠大，保證殘留結石能順利排出。解除肝膽管狹窄，清除結石是治療肝膽管殘留結石的關鍵［3］。結合術中膽道鏡檢可降低殘石發生率;③對肝內膽管結石難以取盡，結石局限于某一肝葉或肝段，合并肝內膽管狹窄難以解除，膽管源性肝膿腫，或該葉肝臟纖維化者，可行肝葉或段切除術;④對于膽腸吻合口狹窄或膽總管下端盲端綜合征者，可行擴大吻合口或重建吻合口，癥狀常可消失。吻合口的寬大通暢是預防膽道再發結石和逆行性感染的關鍵所在［4］。

［1］楊偉軍.術中膽道造影的臨床應用肝膽胰外科雜志，2000，9(3):153.

［2］王立新，徐智，張能維，等.術后纖維膽道鏡聯合治療肝內膽管殘留結石.中國內鏡雜志，2002，4(2):52.

［3］吳金術.肝膽管結石的診斷與外科手術技術.肝膽外科雜志，2000，4(4):242.

［4］馬如彪，李旭東.膽道結石病人術后殘余結石再次手術的探討.蘭州醫學院學報，2002，6(2):80.