原發性閉角型青光眼急性發作期手術時機的探討

劉玉霞

PACG患者的急性發作期，眼壓急劇升高，應做急診全力搶救以期在最短時間內控制眼壓減少對視功能的損害，盡快使房角開放以免防止房角形成永久性粘連。盡管應用各種抗青光眼藥物治療眼壓仍不降，治療3d眼壓仍持續在40～50 mmHg。為避免視功能進一步損害，應考慮手術治療。由于此時房角多已粘連喪失功能，應做眼外引流術。我院在2007年1月至2010年1月期間發生的PACG患者42例報告如下。

1 臨床資料

PACG急性發作患者36例38只眼，其中男9例9只眼，女27例29只眼。慢性PACG患者急性發作者6例，其中男2例2只眼，女4例4只眼。入院后首先降低眼壓，常常是促進房水引流，抑制房水生成和高滲脫水劑三種手段聯合應用，用縮瞳劑和抗炎藥物保護房角，及時應用保護視神經藥物。局部給予2%毛果云香堿溶液縮小瞳孔，每15min一次，共1～2 h，然后改1～3h一次，直至眼壓下降。同時配合其他藥物，0.25%噻嗎洛爾眼藥水2次/d，抑制房水生成降低眼壓，妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉點眼減輕虹膜炎癥反應及充血，全身應用高滲劑20%甘露醇及口服碳酸酐酶抑制劑尼目克司50mg，2次/d。治療72h后眼壓有34例患者眼壓降至20 mmHg左右。藥物維持治療1周后行小梁切除術。有8例患者藥物治療后眼壓仍持續在50mmHg左右，給予甘露醇后行小梁切除術。

1.1 手術方法 上述患者均行小梁切除術，術前盡可能地停用抗青光眼藥物，應用皮質類固醇及非甾體消炎藥減輕局部炎癥細胞浸潤及充血反應。有6例患者由于年輕或結膜筋膜較厚或充血重術中應用抗代謝藥物絲裂霉素-C，均做以穹窿為基底的結膜瓣，術后常規球結膜下注射慶大霉素2mg+地塞米松0.5ml，術后用妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉點眼抗炎治療，常規散瞳。術后進行眼球按摩防止術后濾過通道瘢痕化。

1.2 結果 8例患者在PACG發作3d后眼壓仍控制不好急行手術治療術后炎癥反應重，均并發反應性虹膜睫狀體炎，并發前房出血2例。在PACG急性發作眼壓下降，穩定一周后行小梁切除術術后的反應輕，效果好。最常見的并發癥是術后淺前房。

1.3 分析探討 PACG的急性發作期有典型的臨床癥狀和體征，發病急，患者反應強烈，短時間內對眼部損害重，并可導致不可逆性損害，是眼科常見的急診。治療首先降低眼壓，促房水引流，減少房水生成和高滲脫水三種藥物聯合應用。其次用縮瞳劑保護房角和保護視神經藥物。如果發作眼充血明顯，甚至前房有纖維素性滲出，可應用皮質類固醇制劑，有利于反應性炎癥的消退和減輕房角組織的炎性水腫，有利于房水引流減少永久性粘連的發生。慢性閉角型青光眼小梁功能已有損害，2%毛果蕓香堿每日4次滴眼，可減少房水流出阻力，降低眼壓，減少視神經的損傷。手術前眼壓控制良好，用藥后瞳孔縮小者術后反應輕，視力恢復好，手術效果好，眼壓控制理想。手術前眼壓控制不理想，眼部組織水腫充血劇烈的情況下施行手術術后炎癥反應重，并發癥多，主要是反應性虹膜睫狀體炎，濾過泡也容易纖維瘢痕化，術后效果差。原則上，為避免手術后過重的前房反應和結膜瘢痕化，濾過手術不在發作期施行，但對于難以控制的高眼壓例外。長時間的過高眼壓使眼內許多結構嚴重受損，不能因為強調眼壓平穩對手術的安全性而延誤治療，應緊急救治。對虹膜萎縮和瞳孔固定散大的急性發作眼，濾過性手術以虹膜嵌頓術為好，術前術后加強皮質類固醇激素的應用，可減少手術的失敗。所以手術時機的選擇應以眼壓平穩及眼部炎癥反應減輕后手術效果好。

［1］劉家琦，等.閉角型青光眼.實用眼科學.人民衛生出版社.

［2］李美玉.青光眼學.人民衛生出版社.

［3］王寧利.原發性慢性閉角型青光眼.