左半結腸癌并腸梗阻一期吻合臨床觀察

汪心同

結腸癌合并腸梗阻是外科常見的急腹癥，梗阻部位多見于左半結腸，左半結腸癌致腸梗阻是大腸癌晚期臨床表現之一［1］。我院2007年1月至2009年12月行一期吻合術治療左半結腸癌伴腸梗阻65例，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者，其中男42例，女23例;年齡35～78;所有患者均伴有腹痛、腹脹、肛門停止排氣和排便等完全或不完全性腸梗阻表現。所有患者均有嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等完全或不完全性腸梗阻表現，術前均經腹部CT、纖維結腸鏡或結腸氣鋇造影檢查發現左半結腸占位，術前立位腹部平片檢查證實為低位腸梗阻。腫瘤部位:結腸脾曲19例，降結腸12例，乙狀結腸29例，直腸-乙狀結腸交界5例。出現梗阻癥狀至就診最短時間8h～3d。Ducks分期:B期14例，C期36例，D期15例。

1.2 方法 患者入院后均給予禁食、補液，持續胃腸減壓，早期應用抗生素并積極糾正水、電解質酸堿平衡紊亂和低蛋白血癥，擴充血容量［2］。術前留置胃管，全麻下常規取左側旁正中切口入腹，進腹后上切口保護器。術中根據梗阻以上腸段積液情況行結腸減壓或灌洗，手術剖腹探查確定腫瘤部位，游離結腸并松解梗阻近端腸管，于擬切除腸管部分插入長約1.5m、直徑20mm的塑料螺紋管，進入近端腸管約50mm左右后以紗帶扎牢于結腸上，松開近端腸鉗后，糞便經灌洗管流入另一端空塑料袋中。如行二次灌洗則用大號靜脈留置針經回腸末端刺入腸腔，拔出針芯留下塑料外套管后接輸液器，用大量40℃左右溫生理鹽水灌洗腸腔，灌洗過程中術者可輕柔地由近端向遠端擠壓擴張腸管以利于灌洗液的進入與排出，直至流出液清亮無糞渣，腸管內無積糞為止。以甲硝唑200 ml及慶大霉素32萬U灌洗。移除灌洗管并于留置針眼處8字縫合。修剪斷腸壁，移除腫瘤并行無張力I期吻合。吻合口處置膠管引流一根，關腹后行常規擴肛。術后行靜脈補液、常規應用廣譜抗生素并給予腸內早期營養支持治療，1周內每日擴肛2～3次。腸功能恢復、肛門排便后拔除引流管。

2 結果

本組65例患者I期吻合術均獲成功，無吻合口漏，無死亡病例。術后并發切口感染8例，肺部感染6例，腹腔膿腫3例，均經對癥處理后痊愈。術后隨訪6～36個月，均未發生嚴重并發癥。

3 討論

左半結腸癌伴腸梗阻是外科常見的急腹癥，為典型的閉袢型腸梗阻［3］。結腸為儲糞器官，腸壁血液由各動脈在結腸邊緣分成邊緣動脈直接供應。由于結腸腸壁薄、血循環差、細菌密度高，且左半結腸癌多引起閉袢性腸梗阻，梗阻發生突然，起病隱匿，若處理不及時，腸壁可能因過度擴張而破裂穿孔。故左半結腸癌并發急性腸梗阻不宜采取保守治療，應給予急診手術。由于腫瘤所致腸梗阻患者病史多較長，在出現腸梗阻時已多屬C期或D期，選擇合理的手術方式對于提高結腸癌患者的生存率、改善生存質量非常重要。手術的目的是解除腸道梗阻，恢復腸道通暢并盡量切除腫瘤。傳統的分期手術先行梗阻近段腸管造瘺減壓，二期切除病灶，明顯延長了住院時間、增加了患者多次手術的痛苦和治療費用、易使初次手術探查尚未一次切除的局限性病灶延遲至再次手術時無法切除或廣泛轉移，延誤了根治時機。

一期手術的適應證:患者全身情況尚可并能耐受根治性手術;梗阻時間短，血供良好，腸管擴張、腫脹相對較輕，近、遠端腸管口徑差別不大;腸壁色澤和腸段血供良好;無嚴重的腹腔感染及感染性休克;無嚴重電解質紊亂及嚴重伴發疾病。I期切除吻合術應遵循“上要空，下要通，口要正”的原則回腸造口可降低術后吻合口近端的糞便負荷，改善吻合口血運，有效降低吻合口張力，并使其處于相對無菌狀態下生長，促進吻合口的愈合。術后應用廣譜高效的抗生素，積極的靜脈營養及支持治療也十分必要。術后擴肛，每日2次擴肛保持結腸為空虛狀態，有利于局部血液循環和腸蠕動的恢復，促進吻合口愈合。4個手指全深入用力擴肛，第一次擴肛一定要堅持5 min以上，以后每天至少應擴肛1次，達到患者大便自動流出［4］。確保吻合口處無張力，且能達到血運更豐富。

綜上所述，對于左半結腸癌致腸梗阻的治療應以急診手術為首選。本組顯示65例患者I期吻合術均獲成功，無吻合口漏，無死亡病例。術后并發切口感染8例，肺部感染6例，腹腔膿腫3例，均經對癥處理后痊愈。術后隨訪6～36個月，均未發生嚴重并發癥。充分說明完善的術前準備，術中細致的操作，徹底腸腔減壓、灌洗，正確判斷腸管情況及嚴密的吻合口縫合，是明顯降低病死率的關鍵。總之，左半結腸癌并急性腸梗阻，只要嚴格掌握手術適應證，加強圍術期處理，行一期切除吻合術是安全、有效的。

［1］徐靖.結腸癌梗阻一期切除吻合144例臨床分析.中國肛腸病雜志，2006，26:21.

［2］高鵬.結腸癌并急性腸梗阻外科治療的原則和方法.齊魯醫學雜志，2007，22(6):495.

［3］孫備.左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(1):103.

［4］羅兵.左半結腸癌并發急性梗阻的外科治療.西部醫學，2009，21(6):946.