胃鏡直視下食管擴張聯合藥物應用治療食管癌術后吻合口狹窄36例臨床分析

程桐花

食管癌術后吻合口狹窄是較多見的并發癥之一，尤其近年來用吻合器吻合，吻合口狹窄發生率有明顯上升趨勢［1］。臨床主要表現為吞咽困難，進食哽咽不適，甚至食物返流、嘔吐等。對此種狹窄目前的治療包括水囊擴張、氣囊擴張、金屬橄欖形擴張器擴張、可曲性硅膠擴張器擴張等，這些方法有的需要一定的條件，有的設備昂貴，不宜推廣［2］。我科自2007年7月到2009年9月間，在胃鏡直視下采用沙氏擴張器聯合藥物應用治療食管癌術后吻合口狹窄36例，簡便易行，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男27例，女9例;年齡46～77歲，平均54歲。其中頸部吻合5例，弓上吻合19例，弓下吻合12例。病程26～95 d。全部患者治療前均行食管造影及胃鏡檢查證實。狹窄長度:小于2cm 6例，2～5cm 21例，大于5cm 9例。狹窄程度:吻合口＜2.0mm5例，小于4.0mm23例，4.0～6.0mm8例。患者均有進食困難或伴食后嘔吐等癥狀，僅能進水者6例，進流質者20例，半流質者10例。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 選用2%高滲鹽水100 ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U口服2 d，然后胃鏡直視下進行食管擴張，擴張后再用上述藥物1 d。

1.2.2 食管擴張 所用器械:日本Olympus電子胃鏡，SK-93-Ⅱ型探條擴張器(上海安信實業有限公司研制生產)，全套6根直徑分別為:5mm、7mm、9mm、11mm、13mm和15mm，每根全長0.85 m，前端為圓錐狀，導引鋼絲1根。操作前向患者做好解釋工作，以取得患者的合作。精神緊張者，肌內注射地西泮。先常規X線檢查，接著進行胃鏡檢查，確定狹窄的部位、程度及性質。直視下將導引鋼絲自胃鏡活檢管道送入，通過狹窄部位進入吻合口遠端。內鏡無法直接通過者，插導絲通過狹窄段后內鏡循導絲通過;循導絲仍不能通過的，以5mm探條擴張后再進鏡。然后退出胃鏡，保留導絲，選擇粗細適當的擴張器，沿導引鋼絲通過狹窄部位，進行機械性擴張，并維持擴張狀態5 min左右，依次選擇直徑較大的擴張探條器，以達到預期效果。一般擴張至13mm，最大擴張至15mm，最后退出擴張器及導絲。操作完成后，觀察擴張部位，有無出血、損傷及擴張的程度。擴張過程中，若患者疼痛較重，無法達到滿意直徑時，停止擴張以防意外，休息5～7 d后再次擴張。

1.3 療效評定 療效明顯改善，能正常進食者為顯效;癥狀較治療前改善，進半流質無明顯癥狀的為有效;癥狀改善不明顯為無效。

2 結果

36例患者胃鏡直視下食管擴張聯合藥物應用治療，1次治療后顯效29例，占80.5%，有效5例(占13.9%)，總有效率達94.4%;1次治療無效2例，占5.6%。除治療獲顯效的患者外，治療有效及無效患者7例中，3例經第2次治療獲顯效，3例經3次及以上治療痊愈，另1例3次治療無效，放棄本治療。隨訪半年，1例因心臟病死亡，1例再次狹窄(鋇餐檢查提示吻合口最狹窄處約2.0mm)放置了食管支架，余療效穩定。本組患者擴張術中、術后未見食管穿孔、消化道大出血、吻合口瘺及呼吸、心跳驟停等嚴重并發癥，13例患者出現輕度燒心、反酸癥狀，未經治療自愈。治療滿意后囑患者饅頭餐，以期進一步擴張吻合口。

3 討論

由于吻合口炎癥、吻合口包埋或套入過緊、黏膜對合不良等多種因素可導致食管癌術后吻合口狹窄［3］，文獻報道其發生率3.0% ～6.8%［4］，是食管癌術后最為常見的并發癥。吻合口狹窄一旦發生，一方面患者往往懷疑手術的徹底性，產生嚴重的心理困擾;另一方面，嚴重影響患者術后的生命質量。因此，需積極處理。

隨著內鏡介入技術的發展，球囊導管擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄被認為是一種較好的選擇［5］。但該方法常常需要X線協助，操作者不能直視狹窄部位、范圍及病變性質，且方法較繁，費用也較高，因而臨床應用受到一定限制。本研究采用沙氏擴張器在胃鏡直視下進行狹窄吻合口的擴張，并聯合高滲鹽水及地塞米松使用，取得了較好的預期效果，且該方法簡便易行、費用低廉，值得推廣。

食管癌術后吻合口在一定范圍內有一定的舒張性，沙氏擴張器緩慢而又強行的通過狹窄的吻合口，外力均勻的向吻合口四周擴張，使狹窄部位的疤痕松解或撕裂，解除吻合口狹窄，同時吻合口被擴開以后，患者正常進食，對吻合口具有持續性的擴張作用，也可以防止吻合口的早期收縮。直視下操作不僅可清楚的了解狹窄的部位、程度和性質，對可疑癌復發組織進行活檢，而且可隨時檢查擴張的程度及效果，了解有無撕裂、出血等并發癥，便于及時處理，減少了操作的盲目性。在研究中我們發現，食管癌術后狹窄的吻合口幾乎都有不同程度的水腫，有的患者在吻合口水腫消退以后，狹窄程度明顯減輕;水腫明顯的吻合口在擴張過程中也容易出血，且擴張程度較差。2%高滲鹽水作用于吻合口部位，能使局部水腫減輕，地塞米松在局部具有抗炎、減少滲出的作用，慶大霉素為消化道常用抗生素，對食管表面黏膜繼發炎癥有較好的抗感染效果，三藥連用，可明顯減輕吻合口局部的炎癥和水腫，對輕癥患者有的可僅通過此種治療而緩解;作為吻合口擴張的術前治療可減少食管擴張時的難度，減少并發癥的發生，增強治療效果。

采用上述方法治療食管癌術后吻合口狹窄，我們的體會是:①在狹窄形成的早期，就要及時治療。只要不影響吻合口的愈合，治療越早，效果越好。病程長，吻合口周圍纖維結締組織增厚，形成粘連、包裹等致擴張困難;②操作要有耐心，動作輕柔，擴張器型號由小到大選擇;③擴張器通過吻合口狹窄處應緩慢，并留置5 min左右為好，以利用其持續擴張效應;④部分患者需反復多次擴張才有長期療效，因此要增強患者治療的信心;⑥對術后腫瘤復發或殘留引起的吻合口狹窄，Teli等研究認為，采用外照射治療效果較擴張治療為好。本組研究治療效果不滿意，我們認為這種治療有可能促使腫瘤擴散，不利于患者的康復，是一種消極的處理，因而對于術后腫瘤復發或轉移導致的吻合口狹窄不推薦此種治療。

［1］哈里木·克里姆，王磊，齊海.球囊導管擴張術治療食管癌、賁門癌術后吻合口狹窄21例臨床分析.新疆醫科大學學報，2008，31(11):1576-1577.

［2］李蕾，李秀環，柴艷，等.內鏡下氣囊擴張器治療食管賁門部狹窄70 例體會.吉林醫學，2005，26(10):1072.

［3］劉彥中.食管癌術后吻合口狹窄原因分析.中國民康醫學，2008，20(22):2622.

［4］陰兵林，匡裕康，吳九發，等.食管胃前壁單層吻合預防食管癌術后吻合口狹窄167例臨床分析.中外醫療，2008，27(19):39.

［5］楊文峰.脈沖式球囊擴張治療285例吻合口狹窄的臨床分析.腫瘤基礎與臨床，2009，22(4):329-330.

［6］Teli MA，Mushood GN，Zargar SA，et al.Comparative evaluation between re-irradiation and demand endoscopic dilatation vs endoscopic dilatation alone in patients with recurrent/reactivated residual in-field esophageal malignancies.J Can Res Ther ，2008，4(3):121-125.