病歷全面質量管理的探討

惠莉

病歷是記錄患者在醫院住院期間的診斷、治療、護理、康復、心理全過程。作為醫療活動的圖文載體,病歷因具有可回溯、可驗證等法律文書的特點,成為醫療質量控制的重點。病歷質量是一個單位醫療質量的重要體現,但并不能涵蓋醫療質量的全部。臨床醫療的核心目標是優質診療質量的達成,病歷質量控制的功能定位除了對病歷文書的質量進行核查外,還應源于醫療活動、醫療服務目的,并由此促進醫療質量不斷完善和發展。拓展病歷質量控制的功能定位,可將質量控制的著眼點擴展到整個醫療過程中所涉及的環節,以病歷質量控制的形式來涵蓋醫療環節的質量檢查和督導。

1 病歷全程、全員、全面質控的理念

隨著醫療服務理念的推進及大質量觀的確立,全程質控的理念已經成為病歷全面質量管理的重要組成部分。全程質控是指在病歷形成的整個流程中,強調環節質控與終末質控相結合,每一個環節均有質量要求與相應質量控制措施;全員質控是指在全體人員中,特別是在臨床一線醫務人員中,樹立起“我是質量第一關,我是質控第一環”的觀念,促使全員養成質量建設從我做起的自覺意識;全面質控是指將組織體系管理、基本醫療制度落實、流程優化等與病歷質量密切相關的內容納入病歷質量控制,全面加強病歷質量控制的管理力度。

2 反饋和交流是病歷質量控制的重要組成部分

病歷質量控制是缺陷管理,其目的在于發現問題、反饋問題、修正問題、持續改進,如此循環反復,以達到提高病歷質量和醫療質量的目標。在病歷質量控制中,核查是質控工作的形式,而反饋與交流則是核查的延續和目的,反饋和交流是確保質量控制有效性的重要環節。病歷質控管理中對病歷質量缺陷應重在反饋和交流,而非單純依賴處罰措施為糾正錯誤和缺陷。

3 質量文化的建設和傳承是病歷質量控制的重點

病歷質量控制是長期性的工作,病歷質量控制的目的在于提高病歷質量,促進醫療質量的鞏固和提升。將病歷質量控制當作一種文化進行持續性的培育和建設,并作為醫院建設的重要組成部分,可以在醫務人員中潛移默化的質量意識,通過文化的力量將質量從單純的規章、制度、檢查標準等轉變為一種自覺的規則。我們認為質量文化的建設和傳承不僅是病歷質量控制的重點,同時也是病歷質量控制的最終目標,使病歷真正成為臨床科研的真正基礎資料,使我們的臨床科研始源于患者并更好地服務于患者,進而提高患者的生存質量,真正體現病歷價值的含金量。

4 病歷全面質量管理的實踐

在以上認識的基礎上,我院在病歷質量控制工作中探索了建立全面質量管理的構想,并在近幾年來的實踐中,通過完善組織體系、調整評價指標、抓住質控關鍵點、環節質控與終末質控相結合,建設質量培訓體系等措施,進一步加強了病歷質量控制的綜合管理力度。

4.1 完善了組織體系 病歷質量控制工作的開展,通常依托質量管理委員會、質量管理部門、科室質控組和個體自控的管理體系進行管理。我院在病歷全面質量管理的實踐中,在質控體系基礎上,進一步拓展和豐富了各級的功能與職責,形成一系列針對病歷質量控制的規章,并成立了獨立的病歷質量控制專家委員會,由各科室三級以上主任、資深專家等組成,定期評議病歷內涵質量、學術水平等綜合質量,并結合病歷質量培訓的開展,指導臨床解決醫療質量問題,形成了立體質量控制體系。

4.2 調整了病歷質量的評價指標體系 病歷質量評價通常限于對出院患者病歷醫療質量和醫生工作質量的評價,屬于事后質量管理。我們在病歷質量控制的實踐中,對終末質控和環節質控過程中的錯誤信息進行分類、量化,并通過甲級病歷率、病歷缺陷發生指數、缺陷修改指數和病歷缺陷程度數 4個指標來綜合評價臨床科室病歷質量。

4.2.1 甲級病歷率綜合反映了科室病歷質量問題的嚴重程度。

4.2.2 病歷缺陷發生指數是在以抽檢的病歷為基數前提下,平均每份病歷發現的缺陷數,該指標反映了科室病歷質量缺陷發生的頻度。

4.2.3 缺陷修改指數是臨床醫務人員對環節質控過程中發現的病歷缺陷的及時修改率,該指標反映了臨床科室和醫務人員對病歷質量控制的重視程度。

4.2.4 病歷缺陷程度指數是對病歷質量缺陷按程度輕重實行分級管理,對不同程度缺陷給予分級扣分,以抽檢的病歷為基數,平均每份病歷在質控過程中被扣除的分數,該指標反映了科室病歷質量問題的嚴重程度。

病歷質量綜合評分為以上考核標準的總和。在病歷質量控制的實踐中,我們一方面通過病歷質量控制系統反饋質控缺陷信息,并依托基礎交流與復核功能督促當事醫生、當事科室改進;另一方面依據上述病歷質量綜合評價體系,每季測算并公布個人病歷質量、科室病歷質量排行榜,并通過院內網絡、宣傳欄、院周會等形式進行公示。

4.3 抓住質控關鍵點 在病歷質量控制實踐中,我們強調抓住重點人群、重點環節、重點病例、重點部門等質控關鍵點。重點人群,主要指從事臨床一線工作及病歷書寫的人員,包含進修、實習等流動性較強的醫務人員,病歷真實性、及時性、完整性、規范性問題,往往發生在他們的工作流程中;重點環節,主要指診療工作流程中涉及到診療質量水平的關鍵環節,如急救、麻醉、手術、重癥監護、病理檢查等診療重點;重點病例,主要指急癥、重癥及疑難病例,這些病例,對醫務人員、設備設施、工作流程,乃至對整個醫院的綜合救治能力都有著較高的要求;重點部門,主要指在質量控制流程中起服務、協調、指導與管理作用的職能部門,如質量控制、感染監控、醫療行政管理等部門。通過抓好以上關鍵點,從環節上流程上確保了病歷質量控制的有效性。

4.4 環節質控與終末質控相結合 在病歷質量控制實踐中,終末質控通常指對病歷文書的質量控制,而環節質控則指對病歷文書的形成過程,也即是診療過程進行質量控制。在終末質控上,我院成立出院病歷質控專家組,由資深專家組成,負責對歸檔病歷質量審核,重點抽查死亡、危重、疑難糾紛病歷,并定期審核、指導臨床醫療質量。在環節質控上,通過院內局域網實現質控審核、意見反饋,在線交流、復核等功能。采用模糊查詢或多檢索條件自由組合查詢方式分類列舉病歷、專職質控專家對照病歷質控檢查標準,對在院或出院患者的病歷資料進行檢查和審核,對審核中發現的問題直接反饋錯誤信息,臨床醫生使用本人用戶名密碼登陸后或一查詢到自己的錯誤信息,經授權人員如科主任、醫務科主任等了解全科人員錯誤信息及糾正信息。終末質控有著一定全局、整體性效益,但在實時控制方面具有一定的局限性,加強環節質控,環節質控與終末質控相結合,進一步提高質控效能,是我們病歷質量控制實踐的主要做法。

4.5 質量培訓體系的建設 在病歷質量控制實踐中,質量培訓和教育是不可或缺的重要一環。我院每年均舉辦病歷展評,采取病歷實物點評、專家寄語等方式,分析病歷質量質控中容易發生缺陷的重要環節,有指導、有范例,同時點出容易出錯的書寫環節,既點評了病歷的優缺點,又指導了醫生如何書寫病歷,對病歷全面質量控制起到了很好的指導作用。通過不定期強化訓練與考核、系列學術和質控講座、病歷質量控制專題網站等形式,結合住院醫生規范化培訓,將質量意識教育、質量控制方法、經驗交流等活動貫穿于醫務人員的成長經功中,進一步加強了病歷質量管理的培訓和教育力度。

通過多年病歷全面質量管理的實踐,我們認為抓好病歷全面質量管理必須常抓不懈,必須抓好臨床隊伍、質控專家隊伍、管理隊伍的建設,建立結構合理、激勵約束措施得當的組織運行機制。從崗前培訓向規范化培訓與全程教育相結合綜合培訓體系轉變,從規范準入到全程監督考核轉變,緊緊抓住質量建設這個主題,將病歷質量控制完全融入醫療質量建設這個永恒的主題。