腹部閉合性損傷 129例臨床分析

孟祥本

創傷是機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。隨著社會進步和科學技術的不斷發展,在不少疾病逐步得到有效控制的今天,創傷卻有不斷增加的趨勢,因此,進一步加強對創傷的診斷、治療進行深入研究具有重要的臨床意義。腹部閉合性損傷是創傷的多發情況,我院 1990年 1月至 2009年 12月共收治腹部閉合性損傷 129例。現就早期診斷及手術的機會分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例,男 99例,女 30例。年齡 15～71歲。鈍器傷 63例,車禍 48例,墜落傷 18例。傷后 4h內就診者 45例,5～24 h就診者 42例,25～48 h就診者 9例,2 d以上者 33例。

1.2 臨床表現

1.2.1 腹膜刺激癥狀 陽性者 122例,占 95%。

1.2.2 腹腔穿刺 腹穿 125例,陽性 118例,占 95%。穿刺抽出不凝血者 71例,占 61%;淡紅色液體者 16例,占 14%;糞性混濁液者 31例,占 27%。

1.2.3 腹透 26例,18例見膈下有游離氣體。

1.2.4 血紅蛋白 7 g以下者 39例,占 31%。

1.2.5 血壓在休克水平以下者 39例,占 31%。

1.3 傷情分類及伴發傷

1.3.1 單純性腹部臟器傷 78例,其中實質性臟器破裂 37例(包括肝、脾、腎、胰),空腔臟器破裂 35例(包括膽、胃及十二指腸、空、回腸和結腸),腹膜后血腫 6例。

1.3.2 腹部臟器損傷合并伴發傷者 51例,其中實質性臟器破裂合并肋骨、顱骨、骨盆及四肢骨折 19例,空腔臟器破裂合并肋骨、骨盆、上肢骨折 18例,實質性臟器破裂合并空腔臟器破裂 5例,實質性臟器同時破裂兩種以上者 6例,胰腺破裂合并腹膜后血種 3例。

1.4 治療結果 本組手術治愈103例,非手術治愈 13例,死亡 13例。術后近期并發癥49例(腸粘連、腸梗阻 22例,切口感染 14例,切口疝 2例,腹腔膿腫 9例,膽瘺1例,術后出血1例)。術后遠期并發癥有暴發性感染 9例(全脾切除后 1～2年 8例,肝修補及脾切除 3年1例)。平均住院日 19.5 d。

2 討論

腹部閉合性損傷較常見,診治的關鍵問題是要首先明確有無內臟損傷。由于受傷的原因、部位、性質差異較大,尤其是合并多器官損傷或休克,往往給早期診斷帶來較大困難。

2.1 早期診斷應注意的問題

2.1.1 詢問病史力求全面,要了解受傷的姿勢體位、作用力的大小、方向和速度以及傷后出現的癥狀。

2.1.2 檢診要首先抓住危及生命的陽性體征。注意有否早期休克現象。腹部檢查要有順序,按視、觸、叩、聽進行。同時應根據受傷部位和致傷性質,仔細尋找伴發性操作,嚴防漏診。

2.1.3 對可疑患者要留院觀察,要定時觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及檢查腹部體征。

2.1.4 診斷性腹腔穿刺意義最大。筆者體會:腹腔穿刺陽性者,可以作為腹部閉合性操作早期診斷的重要依據。然而腹腔穿刺陰性者并不能排除內臟損傷的存在。因此,有些病例要重復穿刺才能得到陽性結果。若穿刺抽出血液時,應區別是腹腔內血液還是血管內血液。前者因腹膜有脫纖維作用,使積血的纖維蛋白沉積,放置后不易凝結。吸出腸內容物時,應區別是腸破裂的溢出物還是穿刺針誤入腸管內吸出的內容物。因此,可在對側再穿刺一次加以區別,若得同樣的液體,說明為腸破裂。

2.1.5 血紅蛋白,血球壓積可為診斷內出血提供依據。對個別可疑腹腔實質性臟器損傷但早期癥狀不明顯的患者,要反復化驗血紅蛋白,如發現血紅蛋白呈進行性下降者,更應引起重視。

2.1.6 X線檢查可發現膈下游離氣體,損傷側的膈肌運動受限或腎、腰肌的陰影消失。十二指腸或腹膜外直腸損傷,可發現腹膜后氣腫。本組腹透 26例,其中 18例有陽性發現(占70%)。腹部平片也可提示腹腔或腹膜后出血情況。

2.1.7 超聲波和CT檢查也很必要,可發現腹腔內出血或臟器破裂。

2.1.8 血管造影對肝脾包膜下或實質內血腫,復雜的腎血管損傷或創傷性動脈瘤具有較高的診斷價值。

2.1.9 腹腔灌洗對腹腔內出血和腹膜炎的診斷價值較高。據報道腹腔灌洗的準確率可超過 95%,適用于意識障礙和四肢癱瘓的患者。灌洗引流液紅細胞超過 100000個/m l,白細胞超過 500個/m l,即提示腹腔內臟損傷,須剖腹探查。

2.2 影響早期診斷的因素

2.2.1 實質性內臟破裂,其被膜未破壞時,往往無明顯癥狀,在臨床上常不易引起重視,乃致延誤治療。門診時無癥狀常不收治而造成繼發破裂危及生命。

2.2.2 空腔臟器破裂,如裂口較小時,可因管壁痙攣,黏膜外翻及凝血塊等暫時堵塞裂孔而無明顯癥狀或體征出現,經一段時間后,才會出現腹膜炎的癥狀。

2.2.3 其他部位的嚴重損傷可掩蓋腹腔臟器損傷的癥狀。如顱腦外傷、開放性四肢骨折、創傷性血氣胸等,常吸引了醫生的全部注意力,以致忽視了對腹部傷的檢查和警惕。

2.3 手術時機的選擇 腹部臟器損傷的求治,除早期診斷外,選擇適當的手術時機,也是提高治愈率的重要環節。手術時機選擇如下:

2.3.1 立即(急診)手術:患者經門診確診后,情況允許,簡短術前準備,直接送手術室手術,如肝、脾破裂等。有些已處于休克狀態的傷員,也應直接送手術室,先行抗休克處理,同時做好術前準備,待血壓回升后立即施行手術。

2.3.2 擇期手術 對受傷時間短,一般情況尚可,需要觀察一些時間或傷后診斷明確并已超過 6 h以上而無生命危險者可行擇期手術。

2.3.3 準備隨時手術 對有高度危險的傷員,送重危病房監護診察,當提示有手術指征時,應立即手術。

2.3.4 此外,對高齡患者腹部閉合傷后,發生感染休克的病例應爭取手術時機。本組 60歲以上老年傷員 12例,其中手術治愈 7例,非手術治愈 2例,其他 3例死亡。

[1］吳在德,吳肇漢.外科學.人民衛生出版社,2008.