胃癌術后功能性胃排空障礙的臨床分析

姚懷瑾

功能性胃排空障礙(FSED)是胃癌手術后較為常見的并發癥之一,發生率為 1%～3%[1]。這是一種繼發的非機械性梗阻引起的胃排空延遲或胃動力紊亂,亦稱胃癱,多于術后 4～10 d出現。我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治療 27例胃癌術后功能性胃排空障礙患者,取得了滿意的療效,現將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治療27例胃癌術后功能性胃排空障礙患者,男 14例,女 13例,年齡 36～71歲,平均年齡 57.9歲。遠端胃癌根治術 17例,近端胃癌根治術 10例。

1.2 臨床表現 本組27例患者于術后 4～10 d(平均 6.5 d)發生功能性胃排空障礙。2例患者盡管肛門有排氣,但進流質飲食后上腹飽脹不適,惡心嘔吐。其他患者在由流質飲食轉為半流食后出現惡心嘔吐的現象,其中 4例伴有頑固性呃逆。嘔吐物中含大量胃液,吐后癥狀明顯緩解或消失,無明顯腹痛、發熱或其他癥狀。經胃腸減壓后嘔吐緩解,胃腸減壓抽出大量胃液,約 700～1600ml。

查體:上腹微見飽滿,偶有輕壓痛,可有振水音,腸鳴音減弱或正常。本組 27例X線檢查口服稀鋇劑造影,發現能通過吻合口,但胃內造影劑殘留過多,有明顯的排空延遲征象。胃鏡檢查可見胃內有大量液體殘留,殘胃幾乎沒有蠕動且張力減弱。7例出現吻合口輕度水腫,5例出現吻合口炎癥。根據以上的癥狀、體征及輔助檢查即可確診為殘胃排空障礙。

1.3 診斷標準 ①經檢查胃流出道無機械性梗阻。因為機械性梗阻也會引起胃潴留,且機械性梗阻要盡早再次手術,而功能性梗阻應避免再次手術。機械性梗阻的檢查方法是所有患者行上腹部CT掃描,排除局部腫瘤、感染灶等外來壓迫所造成的機械性梗阻因素;②持續 3 d的胃引流量大于 500ml/d;③無明顯水、電解質及酸堿平衡失調;④沒有引起胃無力癥的基礎疾病,如糖尿病、結締組織病;⑤無使用平滑肌收縮藥物史[2]。

2 方法與結果

2.1 治療方法 功能性胃排空障礙明確診斷后應采取積極的非手術治療,均可治愈:①患者經明確診斷后,嚴格禁食水,持續胃腸減壓。胃腸減壓可降低胃壁的張力,促進胃的排空,以利于殘胃的休息及蠕動功能的恢復;②患者由于長期嘔吐、禁食及胃腸減壓,不僅喪失了大量消化液,而且可能導致營養缺乏、代謝紊亂。使用營養支持療法,給予血漿、白蛋白等補充營養以保證足夠能量;③定時監測電解質,注意補鉀以防低鉀血癥而加重胃排空延遲,保持水電解質及酸堿平衡;④用 3%的溫氯化鈉注射液洗胃,2次/d,可減輕食物對胃黏膜的刺激和消除吻合口水腫,促進胃腸功能恢復;⑤適時選用甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等胃動力藥物,促進胃腸功能恢復。胃復安為多巴胺受體拮抗劑,對食管、胃的平滑肌均有顯著促動力作用,能促進胃的排空。多潘立酮為選擇性周圍多巴胺受體拮抗劑,作用于胃腸平滑肌,增強胃的排空。紅霉素是近年來發現的一種促胃動力藥,其直接與胃動素受體結合,發揮胃動素樣作用,既可促進胃排空,又能提高食管下段括約肌張力,防止返流性食道炎。針炙和中藥治療也有促進胃排空作用;⑥使用抑酸藥物奧美拉唑針劑和氫氧化鋁凝膠。奧美拉唑是胃壁細胞中酸泵的抑制劑,可減少胃酸分泌。氫氧化鋁凝膠胃管注入,可保護胃黏膜,促進愈合。

2.2 治療結果 全組患者在經保守非手術治療后分別于術后 8～41 d癥狀緩解,5例于術后 8～15 d癥狀緩解,19例于術后 16～30 d癥狀緩解,3例于術后 31～41 d癥狀緩解,恢復胃動力,正常飲食,無1例須再次手術或者死亡。

3 討論

功能性胃排空障礙是指各種腹部手術,尤其涉及胃的手術。術后改變了正常神經激素和肌源性因素對胃排空的調控,引起胃排空障礙,并以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的胃動力紊亂綜合征,其特點是胃排空延遲[3]。

功能性胃排空障礙的發病機制不十分清楚。可能存在的影響因素主要有:①患者高度精神緊張、營養不良、水電解質酸堿平衡紊亂或術后過早進高脂高蛋白飲食。這些不良因素嚴重影響胃腸功能的恢復,造成胃排空障礙。②腹部術后,迷走神經損傷使胃的蠕動功能減弱,胃腸交感神經活動性增強,胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質直接與胃腸平滑肌細胞膜上 A受體結合,阻止胃腸平滑肌中副交感神經釋放乙酰膽堿,這種反射性抑制使胃壁處于無張力狀態,大大降低了對食糜的研磨能力,延緩胃的排空[4]。③胃大部分切除術后,胃與十二指腸的協調運動被破壞,小腸運動紊亂使食糜傳遞阻力增加,進一步造成了殘胃食物滯留。

[1］吳華.胃大部切除術后胃排空障礙的診斷和治療.實用全科醫學,2005,3(5):403-404.

[2］王俊,穎斌,彭淑牖.腹部術后功能性胃排空障礙的病因分析及防治進展.中國實用外科雜志,2006,26(10):807-808.

[3］吳強.胃手術后功能性胃排空障礙的診斷與處理.中華胃腸外科雜志,2005,8(4):334-335.

[4］廖有祥,湯恢煥,劉慶武,等.胃癌手術后胃癱綜合征的多因素分析.中國普通外科雜志,2008,17(4):318-321.