彩超引導下經皮肺穿刺對肺外周型占位性病變的診斷價值

梁穎 周顯禮

以往對于肺外周型占位性病變,因纖維支氣管鏡(纖支鏡)難以取到病灶部位的組織,不能明確腫塊性質,臨床醫生難以正確診斷和治療。隨著介入超聲的發展,經皮肺穿刺活檢術逐漸應用于臨床。彩超定位引導下經皮肺占位性病變穿刺活檢已成為臨床醫生明確肺部占位性病變性質的重要手段。為對其臨床應用價值作進一步探討,現回顧性分析我院近年來行彩超引導下經皮肺穿刺術 31例肺外周型占位性病變患者臨床資料。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2001年 5月至 2009年 12月來我院行超聲引導下外周肺占位病變穿刺活檢術的患者 31例,其中男22例,女 9例;年齡 45～71歲,平均(61.8±11.6)歲。 臨床表現:咳嗽、咳痰 14例,胸悶、胸痛 9例,痰血 4例,發熱 2例,盜汗 2例。發病至檢查時間 1周至 2年。經 X線、CT或實時二維彩色多普勒血流顯像(彩超)檢查發現近胸膜、肺的占位性病變,病變大小1.2～8.9 cm,經痰檢、纖維支氣管鏡檢未能明確診斷。

1.2 方法 所用儀器為HP5500超聲儀,帶有穿刺架的 3.5 MHz凸陣探頭,采用美國 Bard自動活檢槍,配 18G槽式活檢針(切割槽長 17mm,彈射距離 15、22mm)。

彩超引導活檢的主要操作步驟:①超聲探測病變的位置、大小、深度,全面了解病灶的范圍、形態、內部結構及與周圍臟器、大血管、心臟的關系;選擇與胸壁最短的距離定位,明確進針深度及角度,避開心臟、大血管及含氣肺等重要結構;②常規消毒后,從肋骨上緣注射 2%利多卡因 3～5m l局麻,彩超引導下將活檢針沿著穿刺架引導槽刺入到病變邊緣,囑患者屏氣即可按壓活檢槍,然后迅速退針完成活檢;③應注意避開中心壞死、膿瘍區域,在腫瘤實性部分或周邊取材,根據取材的滿意程度,每個患者每次穿刺 1～3針;④將切割槽上的條狀標本置于濾紙片上,濾紙及標本放入 10%甲醛液內固定,送病理檢查;⑤術后注意觀察有無并發癥發生。

2 結果

31例均一次性穿刺成功,穿刺成功率 100%。

2.1 病理結果 惡性腫瘤 23例,炎癥 4例,結核 3例,未明確診斷 1例。本組患者活檢病理組織學確診率 96.8%。

2.2 術后并發癥 本組患者穿刺術后僅 1例出現輕微氣胸,休息 24h后好轉;并發癥發生率為 3%。

2.3 術后診斷 23例肺癌中 13例經手術治療(3例在本院,10例在外院),手術標本的病理診斷與穿刺相符;結核患者經抗癆治療后病情好轉;4例炎癥患者中有 3例經抗炎治療后好轉,1例為胸壁局部炎癥未治,2年后無明顯改變。

3 討論

近年來,CT、MRI和纖維支氣管鏡的發展使得越來越多的胸肺部病變被早期發現。但胸肺部病變的確診最終仍有賴于病理學診斷,早期明確病理性質對臨床治療的幫助很大。以往在對肺周圍型病變的定性診斷中,臨床常采用痰檢菌、纖維支氣管鏡肺活檢或 CT引導經皮肺活檢。痰脫落細胞學檢查有助于肺病變病理診斷且安全方便,但陽性率低,文獻報道痰脫落細胞學檢查對周圍型肺部病變診斷敏感率僅至20%[1];纖維支氣管鏡檢查能直接觀察支氣管病變,并能直視下行組織活檢,但一般僅能看到亞段支氣管,纖支鏡檢查對周圍型肺部病變診斷敏感率也只有 35%[1];在通常情況下,CT可以對肺周圍型病變進行準確定位,但當病灶位于肺不張的肺組織內時,CT對該處病灶就無法進行清晰顯像[2];而彩色多普勒超聲可以實時清晰顯示肺周圍型病變,特別是病變位于肺不張的肺組織內時,超聲顯示的敏感性可達 90.3%,具有其他方法不可比擬的優勢[3]。隨著超聲介入的發展及穿刺技術熟練度的提高,將其逐步應用于周圍型肺部腫塊的活檢中,已成為我院臨床醫師明確周圍型肺部病變性質的重要手段。

由于超聲對軟組織的良好分辨率,可識別無氣肺、腫瘤、腫瘤的壞死等結構,監視穿刺活檢的全過程,使超聲引導穿刺活檢具有如下的優越性:①在實時超聲引導下能清晰顯示針尖,可以隨時監視針尖與肺部病變的關系,顯示穿刺路徑,便于避開大血管、含氣肺或壞死組織等結構,所以定位準確,并發癥少,安全性高;②操作簡便,與 CT比較,無放射性、經濟實用,患者痛苦小、易于接受。

超聲引導下經皮肺穿刺活檢取材滿意率及病理組織學確診率較高。本組資料顯示取材均一次性成功;病理組織學確診率 96.8%。與文獻報道一致。

經皮肺穿刺可能發生的并發癥有:氣胸、出血、感染、胸膜休克、空氣栓塞和針道腫瘤種植轉移等,其中最常見的并發癥為氣胸、出血[4]。由于穿刺進針全過程均在彩超的動態實時監視下進行,穿刺時所選入路安全,與 CT引導的穿刺相比較,其操作難度小、時間短,氣胸及出血發生率相對較低且輕微,本組并發癥發生率 3%,無須特殊處理。

綜上,彩超引導肺及胸膜的穿刺活檢作為術前定性診斷,是有效可行的,它彌補了痰檢、纖維支氣管鏡檢的不足,提高了肺及胸膜病變的診斷率,有助于確定診斷及制定臨床治療方案。

肺外周型占位性病變行彩超引導下經皮肺穿刺活檢具有操作簡單、安全、費用低及并發癥少等特點,應作為肺外周性占位性病變診斷首選的方式,值得推廣;而肺內占位病變因彩超不能顯示,則應選擇CT引導下活檢作為互補。

[1] 郭永忠,秦志強,呂勁,等.CT引導下經皮肺穿刺活檢術對肺部外周性病變 78例的診斷價值.廣西醫學,2008,30(1):33.

[2] 時平,那麗萍,馬雅,等.中央型肺癌合并阻塞性肺不張的超聲診斷.中國超聲醫學雜志,2001,17(9):669-671.

[3] 郭瑞軍,梁曉寧,于澤興,等.彩色多普勒超聲引導自動穿刺活檢在周圍型肺腫塊及胸膜病變中的應用.中國醫學影像技術,2007,23(3):441-443.

[4] 陳正賢.介入性肺病學.人民衛生出版社,2004:110.