尿毒癥維持性血液透析常見并發癥分析

龍艷 廖蘭仙 楊紅

血液透析治療能成功的替代腎臟行使排泄水分和代謝廢物、調節電解質平衡、糾正酸中毒的功能,很多患者依賴血液透析長期存活。血液透析是一種體外血液凈化手段,血液與體外循環系統接觸可產生一系列副反應,這些反應有的很嚴重甚至危及患者生命,有的則較輕微[1]。本文回顧我院血液室近期 136例尿毒癥維持性血液透析患者的常見并發癥,分析其原因。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇 2009年 6月至 2010年 3月在我院血透室行維持性血液透析的患者 136例,其中男 95例,女 41例,年齡 23～80歲,平均年齡(43±4.5)歲,透析時間 1月至 8年,原發病:慢性腎小球腎炎 56例,急性腎衰竭 23例,慢性腎盂腎炎 14例,高血壓腎病 14例,狼瘡性腎炎 11例,梗阻性腎病9例,糖尿病腎病 8例,多囊腎1例。規律透析 96例,不規律透析 40例。

1.2 方法 血液透析治療使用日機裝DBB-26,DBB-27型血透機,FreseniusF6透析器(面積 1.3 m2),初治患者常規誘導透析,維持性透析患者每周透析 2～3次,4 h/次,40人不規律透析者 4～20 d透析一次,透析時間 2.5～3h,每次超濾脫水0～5 kg,碳酸氫鹽透析液,透析時血流速度 200～280ml/min,透析液流量 500ml/min。血路:動靜脈內漏或頸內或股靜脈中心置管。采用全身肝素化抗凝,有出血傾向者用低分子肝素抗凝。透析過程中每小時監測血壓、脈搏。

2 結果

本組 5763例次的HD患者中各類并發癥 186例次,老年組(＞60歲)102例次,占 54.8%,非老年組(＜60歲)84例次,占45.2%,老年組明顯高于非老年組。具體并發癥為:低血壓發生 41例次,發生率為 22.0%(老年組占 16.0%,非老年組占 6.0%),高血壓發生 46例次,發生率為 24.7%;肌肉抽搐 39例次,發生率為 21.0%;頭痛發生 22例次,發生率為11.8%;出血 16例次,發生率為 8.6%;失衡綜合征 12例次,發生率為 6.5%;首次使用綜合征 3例次,發生率為 1.6%;發熱 3例次,發生率為 1.6%;心絞痛 4例次,發生率為 2.2%。

3 討論

血液透析的并發癥是導致患者的死亡原因之一。癥狀性低血壓是透析中主要并發癥之一,發生率 20%～40%[2],本院發生 41例次,發生率為 22.0%(老年組占 16.0%,非老年組占 6.0%),與文獻報道一致。低血壓出現的原因很多,與過多或過快的超濾使血容量急劇下降、血漿滲透壓變化、自主神經功能紊亂、透析膜生物相容性差、血管加壓物質的丟失等有關[3]。癥狀性低血壓通常于透析 3 h后出現,患者可表現為惡心、嘔吐、出汗,重者出現面色蒼白、呼吸困難。發現低血壓時應取平臥位,減慢血流速,減少或停止超濾,同時給予吸氧,低血容量者予補充生理鹽水、白蛋白、升壓藥等措施可糾正,如無效,應立即停止透析。預防措施包括:①準確評估患者的干體質量;②控制超濾速度;③提高透析液的鈉濃度;④降低透析液溫度和減少負壓;⑤透析前不給降壓藥;⑥改善貧血。高血壓是維持性血液透析患者常見的并發癥,50%～80%患者存在高血壓,可分為透析間期高血壓和透析中高血壓,透析間期高血壓往往和患者的容量負荷過重有關,在血液透析過程中隨著脫水和血容量減少,血壓相應下降,但部分患者表現為透析前血壓正常,透析中出現高血壓,或原來存在高血壓,透析中血壓進一步升高[4],常見原因有失衡綜合征、精神緊張、超濾不足致體內水鈉過多、超濾太快激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統、透析液鈉濃度偏高、體內降壓藥被透出等[5]。防治措施包括嚴格限制水鈉攝入,避免過快超濾,透析中加服降壓藥,對精神過度緊張者予以安定口服或注射。上述措施仍無法控制高血壓,應重新設置干體質量,改用血液濾過、透析濾過或腹膜透析。肌肉痙攣在透析中也常見,發生率約 20%,多出現在透析中后期,原因還不十分清楚,可能由透析中超濾過快和肌肉組織缺血引起,表現為腓腸肌、足部肌肉、腹部內容出現痛性痙攣。防治措施:避免過快超濾,肌肉痙攣時輸入高滲鹽水或高張葡萄糖,減少透析間期的體質量增加。頭痛是血液透析中常見并發癥,大多數原因不明,常見原因可能為高血壓、神經性頭痛、情緒緊張,也有可能由腦出血、蛛網膜下腔出血所致,少見由青光眼所致。治療措施盡量尋找病因,采取相應對策,包括降血壓、減輕腦水腫、治療顱內出血及控制超濾,無明顯原因可以應用鎮靜劑和止痛藥。本組資料失衡綜合征 12例次,發生率為 6.5%,失衡綜合征常在血液透析過程中或透析結束后不久出現,以中樞神經系統癥狀為主要臨床表現。原因為血中小分子毒素及酸性產物被快速清除,而腦組織內的小分子毒素及酸性產物由于受血腦屏障的阻隔作用彌散相對緩慢,形成了體循環和腦組織之間的滲透壓梯度,促使水分進入腦組織導致腦水腫。防治措施:誘導透析開始不要太遲,首次透析使用低效透析器,短時透析,逐步過渡到規律透析。避免使用低鈉透析液。已經發生失衡綜合征,輕者輸入高滲鹽水或高滲葡萄糖;重者停止透析,給予甘露醇靜脈滴注。本組資料出血的發生率為 4.8%。原因為腎衰患者由于血中毒物蓄積造成血小板功能障礙及凝血功能異常而有出血傾向。表現為牙齦出血、鼻出血、月經過多、黑便等,經減少肝素用量或無肝素透析、對癥處理、加強透析后多能改善,必要時輸注新鮮血、冷沉淀。老年患者存在動脈硬化癥,心、腦血管的并發癥相對多。在血透過程中要嚴密觀察病情變化,做好患者的健康教育,減少并發癥的發生,提高患者生活質量,延長患者生命。

[1］王海燕.腎臟病學.人民衛生出版社,2008:2026.

[2］王質剛.血液凈化學.北京科學技術出版社,2003:144-145.

[3］王質剛.血液凈化學.北京科學技術出版社,2003:145-146.

[4］王海燕.腎臟病學.人民衛生出版社,2008:2029.

[5］沈瑞清.血液凈化與腎移植.人民衛生出版社,1999:8-82.