急性腎損傷的腎功能的檢測評估新進展

朱峰 王智峰 李峻嶺

急性腎損傷是一個綜合征,是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(數小時到數周)迅速減退,腎小球濾過功能短期內迅速下降,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質及酸堿平衡失調及急性尿毒癥癥狀。腎小球濾過率(GFR)是反映腎小球濾過功能的直接指標,是腎功能分期的主要依據,準確的檢測和評估腎小球濾過率對于急性腎衰的早期診斷、及時治療和隨訪觀察有十分重要的意義。

GFR不能直接測定,但可以通過測定某種濾過標志物的濾過率得到。其分為外源性和內源性兩種,前者包括菊粉、同位素標記物,后者包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及低分子量蛋白如半胱氨酸蛋白酶抑制劑 cystatin C、α1-MG、β2-MG等,但小分子蛋白質被腎小球濾過后,將被腎小管重吸收或分解代謝,只能測血清濃度來反映小球濾過功能,而不能測其血漿清除率。

1 菊粉清除率

Homer Sm ith于 1938年提出用菊粉清除率(Cin)檢測GFR。菊粉為從植物塊莖中提取的不帶電荷的果糖聚合物,分子量 5200 d。其清除只從腎小球濾過而不被腎小管重吸收或排泌,體內不能合成也不能分解。

2 BUN、Cr及其清除率

Scr和內生肌酐清除率(Ccr)是臨床上最常用的反映腎功能指標。Ccr經典測定法:素食3 d后,收集 24 h全部尿液,在收集尿液結束時取血,測血、尿肌酐定量,按 Ucr*V/Pcr公式計算 Ccr,并根據體表面積校正[1]。采取測清晨空腹血及取血前后共 4 h全部尿進行Ccr測定以減小上述誤差。

目前提出了大量用血肌酐計算 GFR和肌酐清除率的方程,如Cock roft-Gault和MDRD公式,但其應用的前提要求機體處于穩態,并能夠估算肌酐的平均生成量,如果 GFR是快速變化的,那么這樣的估算就是不可靠的。公式法估算 GFR主要適于腎功能相對穩定的慢性腎衰患者[2]。

3 同位素法

80年代,同位素標記物開始被用于測定 GFR,是目前測定GFR的金標準,常用同位素標記物有 51Cr-EDTA、125IIothalamate、99mTc-DTPA,該法檢測準確,只需很小劑量同位素即可達到放射性計數的檢測要求。

4 Cystatin C

屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族,是一種非糖基化的堿性蛋白,生成速度穩定,能自由濾過腎小球,是一種理想的內源性標志物。

5 檢測 GFR新的金標準-Iohexol血漿清除率

Iohexol,三碘三酰苯,是一種應用成熟的含三個碘分子的非離子型水溶性造影劑,與傳統造影劑相較,具有低過敏性、低腎毒性。采用非離子型造影劑 Iohexol等作為外源性標志物測定GFR最早見于 1984年報道。即使對腎功能嚴重損害者也非常安全。此方法雖非常準確,但價格昂貴、操作麻煩,不適于臨床普及。

6 氨甲酰血紅蛋白(CarHb)

是指被異氰酸甲酰化的血紅蛋白纈氨酸,正常情況下,CarHb的含量是較穩定的。ARF時由于 CarHb水平與尿素作用時間有關,加之 ARF病程短,因而其含量低于 CRF,特別是在ARF的前幾天,CarHb無明顯改變。由此可見就急、慢性腎衰的鑒別診斷上,CarHb不失為一個很好的生化指標,但其不適于急性腎衰腎功能減退的早期診斷。它是與時間有關的平均血清尿素濃度的回顧性指針。

7 瘦體重法計算Ccr

應用生物電阻抗可測出人體瘦體重(LBW即體內的肌肉組織),由于體內Cr產生只與肌肉有關,故根據瘦體重可推算每日 Cr排出量,代替收集定時尿液測定尿 Cr的過程。

在臨床實際工作中,同位素法仍是最準確檢測 GFR的手段,但由于其放射性、專用設備及價格等因素難以大規模推廣,長期以來人們一直在尋找一個更簡便、準確、性價比好的檢測GFR的新方法,并能真正普及于臨床醫療實踐之中。非離子型造影劑 Iohexol血漿清除率正是這樣一個國際已公認的測定 GFR方法,并被稱為GFR新的金標準,能在常規生化指標正常的人群中早期發現腎功能損害,對于急性腎衰的早期診治及預后改善有較大價值。

[1］黎曼,柴華旗,賀丹.Cockcroft-Gault方程和MDRD方程測定腎功能的臨床應用.蘇州大學學報(醫學版),2005,25:275-277.

[2］畢增祺.老年人腎功能評估的有關問題.中華老年醫學雜志,20056,25:8-9.