克氏針和解剖鋼板治療復雜跟骨關節內骨折療效比較

劉軍偉 于海權 喬偉松

跟骨關節內復雜骨折的治療是骨科醫師面對的難題之一,近來對于明顯移位的跟骨關節內骨折傾向于手術治療[1],但是固定方法仍是爭論的焦點 。作者對此類骨折患者進行隨訪 12～60個月,比較克氏針撬拔復位內固定和切開復位解剖鋼板內固定治療后患者足部功能優良率、近期并發癥發生率和遠期并發癥發生率差異,探索最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪 2001年 7月至 2007年 9月本院收治復雜關節內跟骨骨折(無其他內科情況)患者 24例,男 18例、女 6例,平均年齡 41.7歲,隨訪時間為 12～60月(平均 23.8月)。骨折類型均為高能量損傷導致的新鮮閉合跟骨關節內粉碎性骨折,其中 SandersⅢ型 14足和Ⅳ型 10足。致傷原因:墜落傷 19例,交通傷 5例。術前對所有患者常規影像學檢查見 Bolher角均 ＜10°,跟骨內見多個移位的骨塊并波及關節面,跟骨寬度有不同程度的增加。

1.2 治療方法 隨訪患者中 14例行克氏針內固定,10例采用解剖鋼板內固定治療。手術切口采用跟骨外側 L形切口,即自外踝尖近端 5cm處,于腓骨與跟腱之間,向下平行跟腱走行,至外踝尖下方 115～210cm處,弧形延伸到第 5跖骨基底部。暴露中將腓骨肌腱、腓腸神經與皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外側方便于骨折整復和神經肌腱的保護。加上無需過度牽拉,減少了術后皮膚邊緣缺血壞死的概率。用克氏針牽開皮瓣,顯露跟骨外側及距下關節,遠側達跟骰關節,在腓骨肌腱深、淺面分離,探查距下關節面、Bolher角改變情況。由于骨折線常將跟骨前突與載距突骨折塊分開,先將這部分復位,這樣能顯露包括載距突在內的跟骨內側部分和包括后關節面與跟骨結節在內的外側部分之間的關系。后關節面整復后在C形臂輔助下恢復跟骨的長度、寬度、Bohler角并據骨折嵌插、翻轉情況予以撬撥復位塌陷的關節面。2組共 8例患者因復位后骨缺損間隙 ＞5mm,植入自體髂骨填充支持保證關節面平整。然后選擇合適的克氏針或鋼板內固定。

1.3 術后隨訪和評分標準 對術后隨訪 3個月及超過 12個月的患者進行評估。評估內容包括近期并發癥發生率、遠期并發癥發生率和患足術后功能的優良率。足部功能采用Kerry評分系統[5]:86分以上為優,71～85分為良,51～70分為差,50分以下為極差。規定術后 3個月內發生的并發癥為近期并發癥;術后 1年發生的并發癥為遠期并發癥。

1.4 統計學分析 所有數據采用 SPSS13.0軟件處理,克氏針內固定組和解剖鋼板內固定組的近期并發癥發生率、遠期并發癥發生率和足部功能優良率的組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 Kerry評分系統 克氏針內固定組:優 4例、良 2例、可 6例、差 2例,患足術后的功能優良率為 42.9%;解剖鋼板內固定組:優 7例、良 2例、可 1例、差 1例,患足術后的功能優良率為 80%。2組術后功能優良率比較差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 近期并發癥發生情況 克氏針內固定組近期并發癥 6例,其中,針道感染 3例、局部皮膚壞死 1例、腓腸神經損傷 1例,足根部壓瘡 1例,近期并發癥發生率 42.9%;解剖鋼板內固定組近期發生并發癥4例,4例手術切口裂開,其中 2例伴有感染,近期并發癥發生率 40%。2組近期并發癥發生率比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.3 遠期并發癥發生情況 克氏針內固定組遠期并發癥 8例:其中頑固性跟骨疼痛 4例、畸形愈合 2例、跟距關節創傷性關節炎 1例、局部感覺缺失 1例,遠期并發癥發生率57.1%;解剖鋼板內固定組 2例為創傷性關節炎,遠期并發癥發生率 20%。2組遠期并發癥發生率比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

跟骨骨折是復雜骨折之一。軸向暴力常使跟骨發生壓縮粉碎骨折,導致距下關節遭到破壞,后關節面移位、塌陷,足跟高度降低跟骨體增寬、Bohler角變小,足部力學機制發生改變,從而影響足的功能。本研究結果表明,解剖鋼板內固定治療 SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折,在降低手術遠期并發癥和提高術后患足功能優良率方面要明顯優于克氏針內固定治療 ;但在近期并發癥發生率鋼板內固定組略低于克氏針內固定組,鋼板內固定組的近期并發癥中切口壞死、裂開和感染的發生率高于克氏針內固定組。跟骨關節內骨折內固定手術帶來的早期并發癥中,手術切口的缺血、裂開、壞死和感染的發生率最高,最高可達 16%左右。我們認為應該從如下幾個方面預防術后切口裂開、感染:①術前的充分消腫,但一般時間不應該超過 3周。否則分離復位的難度較高,且關節軟骨與軟骨下骨開始分離;②術中精細操作,如采取跟骨外側經典的 L弧形切口,避開肌腱、神經、血管,“一刀見骨”;進行骨膜下銳性分離,克氏針牽拉皮瓣,保護血運。手術切口行垂直褥式縫合,邊距寬、間距密;③術后充分引流、消腫,不能過分壓迫止血,局部理療不可忽視;④必要時關節鏡輔助下行小切口手術內固定治療可以有效防治手術切口的裂開、感染 。治療SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折的手術方法中,解剖鋼板在降低遠期并發癥的發生率和提高術后患足功能優良率方面優于克氏針內固定術,是鋼板固定的優勢之一。我們認為,綜合切開撬撥復位和鋼板固定的優點治療跟骨骨折具有明顯的優勢。術中既恢復了 Bohler角及距下關節面,又恢復了跟骨體高度和寬度,療效滿意。

[1]高堂成,張春才,張慶宏.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析.中華骨科雜志,2005,25(1):41-45.