肝硬化上消化道出血患者的觀察及護理

姜萬今

上消化道大出血是肝硬化常見的并發癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數小時內失血量超過 1000ml或循環血容量的 20%,臨床表現為嘔血或黑便,常伴有血容量減少,引起急性周圍循環衰竭,若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及患者生命。我科 2009年 1月～12月收住 67例肝硬化并發反復上消化道出血的患者,經積極搶救觀察和護理,患者轉危為安。現將有關護理報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組 67例,男 49例,女 18例,年齡 35～82歲,平均 58歲。

1.2 出血情況,黑便 30例,嘔血并黑便 37例,出血量 ＜1000 m l 39例,出血量 ＞1000ml 28例,初次出血 25例,二次或二次以上出血者 42例。

1.3 肝硬化情況 乙型病毒性肝炎后肝硬化 32例,丙型病毒性肝炎后肝硬化 18例,酒精性肝硬化 17例,肝腹水 32例,電解質紊亂 23例,后期出現肝性腦病 18例。

1.4 胃鏡檢查結果 67例患者中,共發現食管胃底靜脈曲張 32例,門脈高壓性胃病 22例,消化性潰瘍 13例。出血原因:食道及胃底靜脈出血 43例,占 64.18%,門脈高壓性胃病出血 11例,占 16.41%,消化性潰瘍出血 13例,占 19.41%。

2 加強觀察

2.1 正確估計失血量 一般大便潛血陽性提示每日出血量在 5～10ml;柏油樣大便提示出血量在 50～80ml;胃內積血量 250～300ml可引起嘔血;一般失血量在 400ml以上時,才有循環系統失代償的現象。因此可根據癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血:患者有頭暈、乏力,估計出血量約 ＜400ml。中度出血:患者有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀,脈搏 100次 /min左右,收縮壓降至 90～100 mm Hg,血紅蛋白 70～100 g/L,估計出血量約1000ml左右;重度出血:患者除有面色、口唇蒼白外,還有休克癥狀,脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏 ＞120次/m in,收縮 ＜80 mm Hg,血紅蛋白 ＜70 g/L,估計出血量約 ＞1500ml。

2.2 病情觀察 ①密切觀察病情變化,大出血應用升壓藥時,要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等,一般 15～30min測量生命體征 1次,根據血壓情況,調節補液及升壓藥的速度,必要時進行心電監護、吸氧;②注意觀察患者休克狀態有無改善,如患者面色逐漸轉為紅潤,皮膚溫暖,出汗停止,血壓上升,則提示好轉;③注意觀察尿量,出現少尿或無尿者,故要準確記錄 24h出入量,有休克時留置尿管,測量每小時尿量,應保持尿量 ＞30ml/h;④如因胃黏膜病變引起上消化道出血者,應觀察是否伴有腹痛,有無胃穿孔等;⑤注意觀察嘔吐物,大便的性質、顏色、量、次數等。

2.3 出血是否停止或再出血的評估 根據患者一般情況,如排便狀況,測量血壓,心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續出血可能,應及時治療。①反復嘔血,甚至嘔血轉為鮮紅色,或胃管抽吸液持續為血性;②黑便持續存在或次數增多,糞質稀薄,甚至變成暗紅色,伴腸鳴音活躍;③經補充血容量后,周圍循環衰竭的表現無明顯改善,或暫時好轉又惡化。下列患者易出現再出血現象,應密切觀察①本次出血量大;②有多次大量出血史;③24 h內反復大量出血;④嘔血患者的再出血比單有黑便機會多;⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血;⑥有明顯動脈硬化的老年人;⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。一般認為一次出血后 48 h以上未再出血者,再出血的機會明顯降低。

3 護理

3.1 常規護理 重者絕對臥床休息,注意保暖,床上大小便,防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時,取休克臥位或下肢抬高 30°,嘔血時頭偏向一側,防止窒息。同時準備好一切急救物品及藥物,要做到“三及時”,即發現病情變化及時,報告醫生及時,搶救處理及時,以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎護理,減少并發癥。

3.2 心理護理 上消化道出血患者由于突然嘔血及便血,易產生緊張恐懼的情緒,而加重出血,所以特別要加強心理護理,關心體貼患者,科學地解釋病情,并向患者詳細說明各種治療措施,注意事項以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力,穩定情緒,建立良好的護患關系,使患者積極配合治療及護理。

3.4 飲食護理 對出血量少,又無嘔吐,臨床表現無明顯活動出血者,可選用溫涼、清淡、無刺激性流食,而對急性大出血者應暫禁食。急性大出血停止后改為流食,半流質飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐,以后改為普食。止血后 1～2 d即可進高熱量,高維生素流食,限制鈉和蛋白質攝入。以避免誘發和加重肝腹水與肝性腦病。避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等,應細嚼慢咽,避免損傷食道及胃黏膜而再次出血。

3.5 口腔護理和皮膚護理 隨時保持患者的口腔清潔,消除口腔異味,避免口腔細菌繁殖,防止口腔內殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應協助患者用生理鹽水漱口,護理時應避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發惡心、嘔吐,協助患者用溫水輕擦肛門部位,做好皮膚護理,迅速處理帶血的嘔吐物,便血或被污染的衣物,防止被患者看見,產生不安。

3.6 出院指導 指導患者回家后應預防上消化道再次出血,注意一些誘發因素,如飲食不當、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒波動,按時服藥,禁用片劑藥物,應研成粉后再服用,合理飲食,注意休息,適當運動,盡量減少在公共場所停留時間過長,避免勞累,善于學會自我控制、保持情緒穩定,樂觀,避免緊張、恐懼心理,合理安排生活,增強體質,應戒酒戒煙,如出現頭暈、黑便、疲乏無力,性格行為改變時應及時就醫,按時服藥,調節飲食,注意休息等。應在醫生指導下用藥,避免亂用藥物,以免誘發出血。

4 討論

4.1 觀察和正確的判斷 首先要明確出血原因和部位,還要正確地估計出血量,根據出血量的多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血的速度,同時注意觀察嘔吐物和大便的次數、性質和量,以判斷出血是否停止或是有再次出血,通過認真細致的觀察,可以及時發現病情的變化,以作出相應的處理。

4.2 精心的護理 上消化道出血的護理是十分重要的,特別要加強心理護理和飲食護理,應避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認真細致的觀察和護理,可以提高搶救的成功率,降低死亡率,避免再次出血和減少并發癥,從而達到康復的目的。