小兒膿胸圍手術期的護理

袁景茹 陳志蘭

化膿性胸膜炎又稱膿胸,是小兒常見且嚴重的疾病,多為肺部化膿性病灶侵及胸膜或病灶破潰直接累及胸膜腔所致[1]。我科自 2008年以來,手術采用廊清術及臟層胸膜纖維板剝脫術,術前、術后給予系統、細致的護理措施,共治愈小兒膿胸 56例,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組共 56例,其中男 26例,女 30例,年齡 2～8歲,病灶在右側 34例,左側 22例,病程 2周以內者 5例,2～3周者 11例,3周以上者 40例,有呼吸道感染或肺炎病史者 45例,余無前驅疾病,術前均經抗炎、胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流治療。

2 手術前護理

2.1 心理護理 周圍環境的改變和陌生的面孔,以及病情的影響,使患兒容易產生恐懼和不安,而且家庭成員的關心和焦慮對患兒也會產生強烈影響,如家長的恐懼感、悲哀感、焦慮感等與患兒的這些心理表現是相互影響的[2]。因此,弄清患兒父母關心的問題,經常與患兒父母或年長兒交談,以最大熱忱關心體貼患者,幫助他們解決生活上的困難,坦誠回答他們提出的問題,以真誠的態度,提供準確、清楚的治療情況,鼓勵父母更多參與照護的行為是得到一致公認的。外科手術會使患兒產生自我形象受損的心理,此時,有父母陪伴并給予患兒支持、信心、幫助,能減少患兒的焦慮,同時也是患兒必須的情感支持。[3]

2.2 術前健康教育

2.2.1 態度要熱情、和藹 健康教育時態度認真、誠懇,交流親切、熱情。溝通技巧良好,適當運用有聲語言和肢體語言,來提高陪護的認同度[4]。主動、熱情地以誠摯、溫和的態度與病兒及家長接觸。先做自我介紹,注意自己的言談舉止及儀表,使病兒及家長產生信任感,從而進行雙向交流,共同建立一種指導與合作及參與性的護患關系,使患者樂于接受護士傳遞的信息,取得理解,消除顧慮。同時可與病兒進行一些簡單的交流,例如:與他一起玩玩具,講故事等,消除其陌生感,令其感覺我們是他的朋友。

2.2.2 根據家屬迫切需要了解的問題進行施教 如患兒的診斷、病情、治療方案,藥物名稱及用藥目的,特殊檢查的目的及結果,胸腔閉式引流及霧化吸入的目的及操作的注意事項,家屬掌握上述情況后,心中感到踏實,會積極配合落實。

2.2.3 術前的施教 手術前一天,介紹手術室環境,盡量消除患兒進入手術室的陌生感和恐懼感,簡單地介紹手術的必要性和術前準備情況及各項準備的目的。介紹手術者、麻醉師姓名,職稱及技術水平,為患兒做什么手術,行什么麻醉,使家屬產生信賴感和安全感。

2.3 高熱的護理 由于膿液積聚于胸腔,患兒經常出現高熱,注意觀察體溫的變化,每 4 h測量一次,體溫超過 38.5℃,用冰袋冷敷頭部,超過 39℃用溫水擦浴或在大動脈走行處冷敷,體溫超過 39.5℃,行物理降溫的同時,適當配合藥物降溫,一般采用較溫和的降溫藥,如柴胡注射液,慎用復方氨基比林,安乃近等。密切觀察降溫情況,防止體溫驟降引起寒戰、虛脫,在退熱過程中,患兒往往大量出汗,應及時擦干汗液,更換內衣,以防著涼,并且鼓勵多飲水,以達到補充水分和排除毒素的作用。另外加強口腔護理,于每日晨起、睡前或飯后協助患兒漱口,刷牙,保持口腔清潔、濕潤,無并發癥。

2.4 術前準備 行胸膜纖維板剝脫術時,往往出血較多,危險性大,特別是患兒中毒癥狀較重時,手術死亡率較高,我們術前應加強支持療法,合理調配飲食,加強營養十分重要,可根據患兒口味與需要制定食譜,指導小兒進食高蛋白,高熱量和富含維生素的食物,必要時間斷少量多次輸鮮血,血漿或給予靜脈高價營養,多次胸腔穿刺抽膿和進行胸腔閉式引流,應用有效抗菌素使患兒血沉減慢,血液白細胞總數及中性粒細胞百分比下降,體溫降至 38℃以下,糾正患兒的消耗狀態,提高患兒對手術的耐受性,另外,術前應加強呼吸道護理,常規行超聲霧化吸入,指導患兒深呼吸運動和咳嗽練習,2～3次/d,10min/次,有助于術后排痰和肺擴張,對術后患兒康復非常重要。

3 手術后護理

3.1 生命體征的觀察 嚴密觀察患兒病情變化,由于年齡小,病情變化迅速,可用心電監護儀監測生命體征,注意心律、率,動脈壓,呼吸的頻率、節律有無異常,血氧飽和度,周圍末梢循環情況及尿量,本組患兒通過監測,有一例發現頻發室早,經查電解質,血 K+:3.1 mEq/l,給予及時補鉀至正常后,心電恢復正常。由于手術創面大,術后易發生大量滲血,若血壓下降,脈搏增快,尿量減少,患兒煩躁不安,面色蒼白,胸腔閉式引流液每小時引流量超過 200ml呈鮮紅色,說明有廣泛滲出,應立即快速輸血,酌情給予止血藥,必要時準備再次開胸止血[5],本組患兒有2例術后出血,一例保守治療,經輸血、應用止血藥、調整胸管后停止出血,另一例二次開胸止血,最后痊愈出院。

3.2 保暖措施 冬季給予保暖,防止體溫不升,可在患兒上方置輻射加熱器,但不得過低,以避免灼傷幼兒,或給予熱水袋保暖,使用保溫裝置時,一定要經常測量體溫,所用血液和溶液應加溫,待體溫升至正常,即撤離保暖措施。

3.3 呼吸道護理

3.3.1 術后未清醒或未完全清醒幼兒,床邊備電動吸引器,防止痰液堵塞呼吸道,引起窒息。

3.3.2 血氧飽和度低于 90%的患兒,給予面罩吸氧 4～6 L/m in,待血氧飽和度提升至 95%以上可給予低流量吸氧,以改善組織缺氧。

3.3.3 保持呼吸道通暢,改善肺功能 血壓穩定,可采用半臥位,鼓勵有效咳嗽,咳痰,給予胸部體療:變換左右側臥體,半臥位,半臥位使橫隔下降,利于肺膨脹;每 1～2 h翻身,拍背一次,以弓狀手掌在胸壁上沿脊柱兩旁自下而上,由外向內輕而迅速地叩擊,松動痰液,促使肺復張。對咳嗽無力或分泌物多、黏稠,無法排痰者,及時給予從口鼻腔抽吸,抽吸時切忌反復上、下提插,防止損傷呼吸道黏膜,定時聽診雙肺呼吸音,加強超聲霧化吸入治療,15～30min/次,持續 5～7 d,每次噴完后鼓勵咳痰或協助拍背排痰,提高效率。

3.4 疼痛的護理 疼痛在開胸術后是一個特殊問題,可明顯限制通氣功能和氣道分泌物清除?？刹扇「鞣N有效措施,緩解疼痛。

3.4.1 向患兒及家屬講述引起疼痛的原因,給予安慰、疏導,盡量滿足生活需要,減輕疼痛。

3.4.2 給予胸帶包扎固定胸部,限制胸廓過度活動,減輕咳嗽時的疼痛。

3.4.3 指導聯合使用放松技術 可采用聽音樂,講故事、講兒歌的方法,分散患兒的注意力,以緩解疼痛。

3.4.4 除體弱外,可適當用止痛藥物去預防疼痛,存在一種信念:特別在護士認為兒童有較大的對麻醉劑止痛藥嗜好的潛勢,有關研究表明,真正對術后疼痛使用麻醉成癮是非常罕見的,而且在兒童沒有增加使用麻醉藥頻率的證據。[6]方法如下:①可采用胸膜通過導管給予布比卡因或止痛合劑止痛;②硬膜外插管;③自控止痛法(PCA)等,操作時注意無菌技術,定時換藥,給家屬介紹操作的目的、方法,注意事項。

3.5 胸腔閉式引流的護理

3.5.1 保持胸腔閉式引流通暢,每 30～60 min擠壓胸管一次,防止血塊堵塞管腔。

3.5.2 觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。

3.5.3 勿使管內引流液倒流入胸腔,嚴格無菌操作。

3.5.4 鼓勵患者帶管活動,術后早期,在床上做體位變換,以提高引流效果,拔管后離床活動,盡早消滅殘腔,促進肺膨脹。

3.6 保持體液平衡 兒童的體液和電解質狀態不易穩定,因此發生脫水和液體過量的危險更大,配置液體要嚴格劑量,準確記錄出入水量,保持水、電解質平衡。

3.7 營養支持 膿胸患兒營養差,給予飲食調整和靜脈全營養。飲食營養以高熱量、高碳水化合物、高蛋白、高維生素及適量脂肪、鋅、鐵為宜,可多選用易消化、營養價值高的動物食品加豆類制品和新鮮水果。靜脈高營養可給予留置中心靜脈導管,輸入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等,高營養液體,根據年齡大小,配置不同劑量,1次/d,連續一周。穿刺處應每日消毒換藥,嚴格無菌操作,高營養現配現用,控制低速,觀察有無并發癥,以滿足生活和組織修復需要。

3.8 術后健康教育

3.8.1 術后患兒回到病房后,要告訴家長患兒手術中情況,并向家長交待一些注意事項,比如:體位、飲食,如何觀察引流是否通暢,如何在床上及下床活動,有什么不適及時與醫生、護士取得聯系。

3.8.2 講解與疾病有關的健康知識,使家屬了解預防疾病和治療疾病的知識,掌握出院后進行自我保健的知識、方法,如:飲食、休息、活動、預防感冒,遵醫囑用藥,功能鍛煉及定期復查等。

4 結果

通過以上耐心、細致、系統的護理措施,本組患者無一人發生并發癥,均痊愈出院。

[1] 李新寧,陳星義.166例小兒膿胸的治療.廣西醫學,2000,22(4):802-803.

[2] 杜新春,常翠華.兒科整體護理中對患兒家長心理護理的體會.中國實用醫藥,2009,4(8):205-206.

[3] 張欣,李揚.圍術期患兒家屬陪護行為探討.國外醫學護理學分冊,2001,20(7):311.

[4] 劉玉春.健康教育途徑在兒科病房陪護中的實施.中國誤診學雜志,2008,8(29):7265-7266.

[5] 陸以佳.外科護理學.人民衛生出版社,1999:354.

[6] Sabiston spencer.胸心外科學.人民衛生出版社:294.