小兒噬血細(xì)胞綜合征 6例臨床分析

崔秀平 潘曉宏 閆秀娟

噬血細(xì)胞綜合征(HPS),又稱噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH),多在嬰兒期發(fā)病,也有遲至 8歲發(fā)病者,但成人發(fā)病不能除外家族性 HPS。是一種多器官、多系統(tǒng)受累,并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病,其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少、凝血障礙等。發(fā)病初期隱匿,病情進(jìn)展快,急性期兇險(xiǎn)。死率高達(dá) 50%以上,是兒科疾病的急重癥。我科自 2005年 3月至 2009年 3月收治 6例噬血細(xì)胞綜合征,現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年 3月至 2009年 3月,我科收治 6例小兒噬血細(xì)胞綜合征,男性 5例,女性 1例,年齡 5個(gè)月 ～1歲3例,1歲 ～2歲 2例,2歲 ～3歲 1例。發(fā)病季節(jié)以 5～8月份多見。首發(fā)癥狀大多以發(fā)熱、咳嗽開始,發(fā)熱持續(xù) 1～2周,體溫 38℃ ～40℃。病程中伴有皮疹,一般為發(fā)熱 3～5 d出現(xiàn)。查體:扁桃體紅腫,病程早期肝、脾輕度腫大,急性期進(jìn)行性增大,肝臟可達(dá)右肋下 5～10 cm,脾腫大位于左肋下 3～8 cm。淺表淋巴結(jié)發(fā)病早期大多輕度腫大,數(shù)目多少不一急性期明顯增大,1例有胸腔積液,2例有腹腔積液,2例有腎功損害。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 6例患者靜脈血常規(guī)均表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少并隨病情進(jìn)展而持續(xù)加重。其中 WBC 1.8～3.6×109/L,分類:以淋巴細(xì)胞為主(61%～88%),并可見少量異型淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。 RBC 1.75～3.18×1012/L,PLT 5～75×109/L,Hb 36～75 g/L。

1.2.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 早期表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生,無惡性細(xì)胞浸潤。增生均為活躍或明顯活躍。極期有多少不等的吞噬性組織細(xì)胞,吞噬幼紅細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片等,以吞噬紅細(xì)胞多見,噬血細(xì)胞數(shù)量為 4.5%～10.5%。

1.2.3 生化檢查 急性期肝酶增高明顯,其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶175～835U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 143～579U/L。高甘油三酯血癥1.96～5.78mmol/L?？偰懠t素 21～89μmol/L。

1.2.4 其他檢查 CRP明顯升高 78～183mg/L,ESR增快45～75mm/H,EBVIgM(+)2例。

1.3 治療經(jīng)過 感染相關(guān)的 5例均給予病因治療:病毒所致予以更昔洛韋治療;細(xì)菌性所致者予以三代頭孢治療,2例無效者改用頭孢吡肟。所有病例均予以腎上腺皮質(zhì)激素治療,輕癥甲基強(qiáng)的松龍 2～4mg/(kg·d),重癥 10～20mg/(kg·d)3～5 d,有效后漸減量,療程 1～2周;4例加用丙種球蛋白,1g/(kg·d),連用 2 d;中性粒細(xì)胞 ＜1.0×109/L者給予粒細(xì)胞集落刺激因子;凝血功能障礙者予以輸新鮮的冰凍血漿和冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。血小板低于 20×109/L,予以輸注血小板。血紅蛋白低于 70 g/L,予輸注紅細(xì)胞懸液。

2 結(jié)果

6例患者中感染相關(guān)性 5例,原因不明 1例。治愈 2例,死亡 4例。1例經(jīng)治療 1個(gè)月痊愈出院,3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,經(jīng)對癥治療 2個(gè)多月后痊愈出院 1例,放棄治療死亡 2例,2例治療效果欠佳,病情呈進(jìn)行性加重 1個(gè)月內(nèi)死亡 。

3 討論

HPS是一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病,代表一組病因不同的疾病,在亞洲國家發(fā)病率較高,其中包括家族性噬血綜合征和感染相關(guān)性或惡性相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、肝脾顯著腫大和血細(xì)胞減少,以及脂類代謝和肝功能異常,骨髓、脾、肝、淋巴結(jié)內(nèi)可見噬血細(xì)胞。病情進(jìn)展快,急性期兇險(xiǎn),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)病死率高達(dá) 50%以上[1]。病因及發(fā)病機(jī)制一直未明。自 1979年國外學(xué)者 Risdai首次提出:“它是由病毒感染引起的一種與惡性組織增生癥類似的非腫瘤性反應(yīng)性,噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥”[2]以來,人們又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)諸多能引起此病的原因。包括細(xì)菌、真菌、立克次體、結(jié)核桿菌、杜利曼原蟲、腫瘤、免疫缺陷性疾病等[3]。由于缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法,診斷 HPS有時(shí)非常困難,因而誤診和漏診者較多。為方便診斷,診斷應(yīng)滿足 5條標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)熱;②脾大;③血細(xì)胞減少(外周血二系或三系減少),血紅蛋白 ＜90 g/L;血小板 ＜100×109/L;中性粒細(xì)胞 ＜1.0×109/L;④高三酰甘油血癥和(或)低纖維蛋白原血癥(禁食后三酰甘油≥2.0mmol/L或≥相應(yīng)年齡正常值的 3 s,纖維蛋白原≤1.5 g/L或≤3 s);⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)可見噬血細(xì)胞,但無惡性表現(xiàn)[4]。我們所報(bào)道的與感染相關(guān)的 5例患者經(jīng)積極抗感染及原發(fā)疾病治療,其中 2例患者治愈,說明 HPS的預(yù)后與原發(fā)疾病密切相關(guān)。而且早期足量足療程使用糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白對于改善 HPS患者的預(yù)后也有非常重要的意義,這在我們所報(bào)道的 6例HPS的治療過程中亦得到了驗(yàn)證。

[1] 吳櫬梁.噬血細(xì)胞綜合征.中國小兒血液,2000,5(5):219.

[2] 朱梅剛.淋巴組織增生性疾病病理學(xué).廣東高等教育出版社,1994,5:48.

[3] 楊菁.噬血細(xì)胞綜合征病因探討-附 15例報(bào)告.中國小兒血液,2000,1(7):19.

[4] 胡群.兒童噬血細(xì)胞綜合征的診斷使用兒科臨床雜志 2006,21(9):517.