56例兒童肺結核臨床分析

韋旭 王曉健 宋清杰

兒童肺結核病在我國屬多發病。近年來，由于人們生活水平的提高及卡介苗的廣泛應用兒童結核病的患病率呈下降趨勢。但因兒童結核病癥狀、體征不典型，易延誤診斷，影響治療效果。為提高該病的診治水平，對1999年至2007年在本院就診的56例兒童肺結核患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 56例中，男33例(占58.9%)，女23例(占41.1%)，年齡3～7歲11例(占19.6%)，7～14歲27例(占80.4%)最小者3歲，最大者14歲，平均8.5歲。病程最短1個月，最長的病程2年。

1.2 診斷依據 ①結核菌素試驗(PPD)呈陽性或強陽性;②X線正側位胸片或CT顯示肺內原發灶或肺門、縱膈淋巴結腫大的證據;③痰或其他病理物內證實有結核菌;④血液或分泌物中結核抗體與PCR檢測陽性;⑤有相應的臨床癥狀和體征，尤其是結核中毒癥狀(咳嗽、低熱、盜汗、納差等)和∕或有結核體外過敏表現，如眼角結膜皰疹，結節性紅斑等;⑥結合密切接觸史(尤其是痰菌陽性，空洞型肺結核患者);⑦伴有肺外結核;⑧抗癆藥物治療有效。具備①②兩項為診斷的必要依據，具備③為診斷依據［1］。其余各項為重要參考依據。

1.3 治療 痰結核菌陽性、胸片病變廣泛伴有肺內播散及伴肺門、頸部淺表淋巴結腫大26例，使用2HRZ∕7HR方案:其余病例采用2HRZ∕4HR方案。即異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)。治療過程中均定期攝胸片復查考核療效，治療前及治療過程中檢測肝、腎功能，血、尿常規并觀察藥物毒副反應。

2 結果

2.1 臨床特點 咳嗽48例(占85.7%)，胸痛5例(占8.9%)，無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀者8例(占16.7%)，低熱19例(占 33。9%)，納差 15例(占 26.8%)，盜汗 12例(占21.4%)，消廋6例(占10.7%)，乏力9例(占16.1%)，睡眠不安、精神不振2例(占3.6%)，頸部淺表淋巴結腫大23例(占41.1%)。

2.2 影像學表現 胸部X線正位片檢查肺部結核病變52例(占92.9%)，其中胸片病變廣泛伴有肺內播散3例(占5.4%)，伴肺門淋巴結腫大23例(占41.1%);正位片檢查無明顯結核病變而側位片及胸部CT顯示肺內及肺門淋巴結結核病變4例(占7.1%)。

2.3 結核菌素試驗(5TU皮內注射)結果:強陽性27例(占48.2%)，一般陽性21例(占 37.5%)，陰性反應 5例(占8.9%)，3例未試。

2.4 痰結核菌素檢查及淋巴結活檢。經查痰找結核菌陽性3例(占5.4%)，淋巴結活檢5例(占8.9%)。

2.5 結核病接觸史 有結核病接觸史21例(占37.5%)。

2.6 卡介苗接種史 有卡介苗接種者23例(占41.1%)，未接種或記錄不清者33例(占58.9%)。

2.7 治療結果 26例治療9個月后病變完全吸收，29例6個月后病變完全吸收，1例因藥物肝炎不能順利完成治療。

3 討論

兒童肺結核病在我國屬多發病，目前診斷主要根據癥狀體征、X線胸片、PPD試驗、結核病接觸史等。兒童肺結核缺乏典型的癥狀、體征，多以咳嗽為主要癥狀(占85.7%)，小部分表現納差(占26.8%)、消廋(占10.7%)、乏力(占16.1%)及性情改變等。易誤診為呼吸道感染或其他疾病［2］，延誤診斷，影響治療效果。

胸部X線檢查是診斷肺結核的基本手段。兒童肺結核典型X線胸片表現有:肺門∕縱膈淋巴結腫大(占71.1%)，肺有浸潤、云霧狀滲出(或結節)，肺葉(肺段)性不張或實變，胸膜炎癥或積液。早期兒童原發結核中毒癥時，肺內外病灶難以被發現［3］。而原發性肺結核胸部X線表現典型的原發綜合征少見，在急性進展階段常見到原發病灶、淋巴管炎、淋巴結炎及其病灶周圍融合成為大片狀陰影，易誤認為肺炎，只有在炎癥陰影吸收后才能見到典型的“雙極像”或“亞鈴像”因此，只憑胸部X線表現，不結合臨床易造成誤診或漏診。

兒童原發性肺結核的特點之一是易波及淋巴系統而引起頸淋巴結、氣管、支氣管及縱膈及淋巴結腫大。本文56例中有23例(占41.1%)頸淋巴結輕度或中度腫大。因此，兒童的頸淋巴結腫大時，兒科醫生應考慮結核病的可能。

對兒童患者做結核菌素試驗有助于早期診斷，減少誤診。本文56例患兒中PPD試驗強陽性27例(占48.2%)，一般陽性21例(占37.5%)，陽性總例數48例(占85.7%)陰性反應5例(占8.9%)。結核菌素試驗強陽性反應的兒童說明已受結核菌的自然感染，要進一步做胸部X線等檢查，了解有無臨床結核病灶，若僅僅是結核菌感染，可以進行預防性治療，以減少發病。同時應對其家屬成員進行體檢，以及時發現傳染源。56例患兒中PPD試驗陰性反應者5例(占8.9%)。機體處于變態反應前期、免疫系統暫時受干擾或抑制、細胞免疫功能下降等狀態，均可出現假PPD試驗陰性，因此PPD試驗陰性不能排除結核病。應做結核復陽實驗進一步判斷。

新生兒接種卡介苗可以提高兒童對結核菌的特異性抵抗力，減少全身血行播散性結核病和結核性腦膜炎的發生。結核患兒多未接種卡介苗，本文未接種或記錄不清者33例(占58.9%)。由于卡介苗保護力不比其他疫苗強，因此不能完全防止結核病的發生。從接種卡介苗，到體內產生免疫力，約需2個月時間。在此期間，孩子抵抗結核菌能力依然不足，要注意避免接觸具有傳染性的活動性肺結核患者。56例中有結核病接觸史21例(占37.5%)，均為家庭中結核患者，這些患者與患兒密切接觸，易引起感染，查出后應隔離并同時治療，以免再感染。加強兒童肺結核預防工作，提高卡介苗接種率及接種效果，做好傳染源隔離，是降低兒童肺結核患病率的關鍵。

早期診斷，合理化療，是提高治愈率的關鍵。治療用藥的原則是早期、適量、聯合、規律、全程。治療中要注意防止耐藥和藥物的毒副反應。56例兒童肺結核在治療上采用6～9個月短程化方案，除1例因藥物肝炎不能完成治療外，均順利完成治療，滿療程臨床治愈率98.2%(55∕56)療效滿意。且以短程的治療方案經濟，患兒依從性較好。

［1］ 彭衛生，王英年，肖成志.新編結核病學.中國醫藥科技出版社，2003:345.

［2］ 吳紅兵，肖成志.104例兒童結核病誤診原因分析中國防癆通訊，2002，24(6):358.

［3］ 彭衛生，王英年，肖成志.新編結核病學.中國醫藥科技出版社，2003:338.