應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究

鄭彥江 王毅 趙學(xué)姝 李傳文

手部皮膚逆行撕脫傷是手部較為嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，在日常工作中時(shí)有發(fā)生，迄今為止是手外科修復(fù)的一大難題。由于手部皮膚的特殊性，無法被其他部位的皮膚所替代。2002年3月至2009年12月我們應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管重建撕脫皮膚的血液循環(huán)，取得了較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例，年齡19～55歲，平均37歲。和面機(jī)碾傷12例，滾軸攪傷9例，壓塑機(jī)擠傷8例，手背15例，手掌8例，全手撕脫傷6例。撕脫平面：撕脫皮膚在掌側(cè)指蹼以近者均位于掌腱膜的淺面，背側(cè)在指蹼以近者，部分位于淺靜脈的表面，部分位于深面，而在指蹼以遠(yuǎn)，脫套皮膚均含有淺靜脈和指動(dòng)脈，皮膚均有不同程度的挫傷。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上肢上止血帶，常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)，由近及遠(yuǎn)逐步探查掌淺弓及掌深弓、指掌側(cè)總動(dòng)脈及神經(jīng)，如有斷裂的逐一進(jìn)行修復(fù)，很多情況下血管都是伴有不同程度的缺損，應(yīng)進(jìn)行血管移植，以重建血液循環(huán)，無論是掌側(cè)還是背側(cè)皮膚的靜脈，應(yīng)在顯微鏡下用11-0線給予吻合，并在皮膚上作數(shù)個(gè)引流口。全手的皮膚脫套傷在指蹼以近皮下靜脈的近端仍保留在原來的淺筋膜中，撕脫皮膚中沒有淺靜脈。而在指蹼以遠(yuǎn)，指背靜脈常包含在撕脫皮膚中，指動(dòng)脈則在指蹼處撕脫，血管都有不同程度的缺損，需要血管移植，原則上每個(gè)手指撕脫的皮膚上動(dòng)靜脈修復(fù)至少要各保留一根，靜脈越多越好。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行“三抗”治療，局部保溫，并給予石膏固定。

2 結(jié)果

本組29例，皮膚全部成活23例，部分成活4例，大部分壞死2例。大部分壞死的病例為全手皮膚脫套傷，手指部分壞死，行腹部皮瓣修復(fù)以保留手功能。部分成活的壞死區(qū)經(jīng)換藥并植皮后痊愈。術(shù)后隨訪9個(gè)月，保肢成功者皮膚外觀及色澤正常，皮膚輕度萎縮，手掌及虎口區(qū)瘢痕形成，輕度攣縮，掌心可出汗，且手指運(yùn)動(dòng)良好。

3 討論

3.1 手部皮膚逆行撕脫傷的特點(diǎn) 手部脫套傷常系機(jī)械擠壓后患者強(qiáng)力拉出患手所致，撕脫皮膚超過掌指關(guān)節(jié)多伴有指動(dòng)脈和神經(jīng)的損傷，需要修復(fù)血管。損傷后的皮膚形成類似皮瓣，而皮瓣的靜脈及交通已被破壞，靜脈回流幾乎完全喪失。

3.2 吻合靜脈修復(fù)皮膚撕脫傷的機(jī)制 趙書強(qiáng)［1］等研究表明，皮膚是一個(gè)低氧耗器官，單純靜脈血足夠維持皮膚成活，血管吻合后皮膚內(nèi)瘀積的靜脈血得以回流，當(dāng)流經(jīng)皮下靜脈時(shí)，因動(dòng)脈供血不足，組織間隙的負(fù)壓維持了毛細(xì)血管的開放，靜脈血通過動(dòng)靜脈短路進(jìn)入開放的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行灌注，維持了皮膚的早期成活。

3.3 預(yù)防感染防止局部皮膚壞死的措施 術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，只要按清創(chuàng)的原則認(rèn)真做好，即把好預(yù)防感染的第一關(guān)［2］。其次是及時(shí)排除創(chuàng)口內(nèi)的瘀血［3］。手掌的淺靜脈由掌心向近心端周圍呈放射狀回流，深靜脈的交通支多位于手掌中間的部位，加上皮膚回植后掌心部有潛在的空腔，極易滯留滲液和瘀血，我院通過給掌心輕度加壓及充分引流這兩項(xiàng)措施，會(huì)明顯減少皮膚壞死。皮膚邊緣的壞死，我們體會(huì)通過多吻合靜脈的方法，促進(jìn)靜脈回流，加速局部皮膚的血液循環(huán)，以便能攜帶營(yíng)養(yǎng)，使皮膚成活。

［1］趙書強(qiáng)，程緒西.靜脈營(yíng)養(yǎng)血管游離皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究.中華顯微外科雜志，1986，9：72-73.

［2］潘風(fēng)雨，田萬(wàn)成.重建回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床應(yīng)用.中華手外科雜志，2008，24(1)：63.

［3］康慶林，陳宇杰，韓培.吻合血管原位修復(fù)手部皮膚撕脫傷.中華顯微外科雜志，2009，32(3)：199-201.