正確認識CT 造影劑的腎損害

白蘭鴿 胡風敏 焦春艷

CT檢查醫學上叫做計算機體層攝影，也就是非增強CT掃描與傳統的X線照相一樣，CT也是利用X線成像的原理，所不同的是CT可以區分密度非常相近的組織或病度。因此，CT得到的影像非常清晰，沒有重疊結構，組織密度顯示精良，這些特點是傳統X線照相所不具備的，目前CT檢查已經廣泛應用于中樞神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統和生殖系統、骨關節系統等各個臨床醫學領域。

臨床上有些疾病只應用非增強掃描就能夠得到明確診斷，但還有一些病變在非增強時不能被發現，這些疾病要想定性診斷，必須做增強掃描，比如心臟病要做主幼脈CT，腦部動脈瘤要做CTA，腎腫瘤要做泌尿系統三維重建，而所有這些檢查都離不開造影劑，但對造影劑所造成的不良反應，不僅患者不了解，有些醫生知道的也不全面，因此在充分利用新型CT新技術新功能的情況下，也要掌握造影劑的副作用對腎臟的損害，及時應對，這樣才能更好的為臨床提供準確的診斷依據，同時保證患者安全。

上世紀前葉，科學家發現碘溶液可以在X射線照射下使膠片顯影，也就是說碘溶液具有吸收X線的特點，因此醫學家們便利用碘的特性制成了專用于醫學放射檢查的造影劑，增強掃面的時候需要在患者的靜脈內注入大量的造影劑，通過提高血液的密度，觀察組織及器官的血流通過，灌注的密度差異來判斷病變。一般來說造影劑對人體是安全的，但是由于人體的個體差異性，在特定的情況下，有些人會對造影劑產生一些不良反應，包括過敏反應及神經毒性，血管毒性，腎毒性，其中過敏反應是最常見的，腎毒性是最嚴重的，對比重點說一下造影劑腎損害。

1 發病率

近年來，由于對造影劑腎病認識不斷深入，采用降低風險的措施以及碘化造影劑的腎毒性逐漸降低，造影劑腎損害的發生率國外3.3%～7%，存在危險因素時達20% ～30%國內0～5.8%不等，然而由于以來造影劑的操作不斷增加，絕對病例數也在不斷增加。

2 造影劑引起腎損害的機制

造影劑引起腎功能損害的機制尚不完全明確，但有關科學家提出①對腎血流動力學影響和對腎小管的直接毒性作用有關，患者的腎臟濾過功能如何是反映腎單位萎縮及腎實質功能下降的程度，一般而言，腎小球濾過率是發生造影劑腎病的必要條件;②可能與造影劑滲透濃度和粘度有關。目前臨床上應用的造影劑根據滲透壓高低可分為高滲、低滲和等滲，高滲造影劑，(如汔影葡胺)的滲透壓是人血液的數倍，對腎臟損害較大，低滲造影劑其滲透壓實際上仍高于血液，等滲造影劑是指其滲透壓于人血液相近，因此科學家認為對腎臟的影響，等滲造影劑優于低滲造影劑。其次是造影劑的粘度也可能是造成腎損害的重要因素;③患者的基礎病變，如高齡、糖尿病、心力衰竭和血流動力學不穩定，也是導致造影劑腎病的危險升高的重要原因;④患者合并使用某些藥物，如利尿劑、非甾體類、抗炎藥、環氧化酸-2抑制劑、氨基糖苷類、兩性霉素B等，也可能誘發或加重造影劑腎病的危險因素的一部分。

3 造影劑腎損害的預防救治

造影劑對腎功能損害，不可能完全避免。目前臨床上缺乏特別有效的措施，但有幾方面如果加以重視，有可能有助于預防造影劑腎病的發生。

3.1 CT科醫生和臨床醫生進行有效溝通 臨床醫生關心的是CT增強后的診斷結果，而忽略了造影劑對患者的損害，CT醫生必須和臨床醫生進行溝通，詳細了解患者的病情及患者的身體狀況，在必要性和危險性兩方面進行權衡，綜合考慮利與弊是否給患者實施增強掃描。

3.2 患者有知情同意權 在接受CT增強掃描前，患者需要仔細閱讀知情同意書，全面了解其內容，如果還有什么不明白的事情，應當及時同醫生請教，最后在知情同意書上簽上自己的名字，以表明全面了解有關內容，并同意接受此項檢查，如果患者了解到造影劑的禁忌證和自己某些癥狀和疾病相符，有權拒絕此項檢查。

3.3 補救措施 大多數發生造影劑腎病的患者，僅表現為短暫輕微的腎功能損傷，但是仍有極少部分患者，臨床癥狀較重，臨床醫生應通過補充血容量，使用小劑量利尿劑和多巴胺擴張腎小球動脈，以促進造影劑排除，對于導致急性腎衰和腎功能不全等必要時進行透析治療。

3.4 注意事項 嚴格掌握造影劑的適應證和禁忌證，有明顯甲狀腺疾病對造影劑有嚴重過敏反應，繼往史者，孕婦，有類似過敏者，哮喘患者原則上不提倡使用，如果必須需使用注射時需要非常謹慎，為保險起見，醫生通常會按絕對禁忌證處理。有高危因素的老年人、幼兒、心臟或肝腎功能不全等疾病者或患者血清肌酐超過3 mg/dL時也要慎用，患者做完增強后，囑患者多喝水多排尿，使造影劑盡快排出體外。患者回病房后要嚴密監測腎功能的變化情況及時給予處理。

3.5 用量 對于所有需要使用造影劑的患者，首先應根據基礎腎功能及合并癥進行危險預測，選擇合適的造影劑，盡可能減少造影劑的用量，而達到最佳的診斷效果，造影劑用量越大，對腎損害越大，要根據患者體重，基礎疾病和目前的狀態，減少用量，CT增強劑用量一般為75～150 me，一次用量不能超過150 me，可根據檢查部位、器官及注射、技術選擇用量。

應當看到現代醫學目前還沒有能力完全避免造影劑對人體的傷害，我國有關醫療法規均要求，醫療機構的CT室要有健全的針對造影劑副作用的救治體系，正規醫療部門的CT室應具備完善的急救設施，相關醫護人員，也應具備良好的技術培訓和豐富的救治經驗，以確保患者在使用造影劑過程中和過程后出現不良反應時能在最短的時間內得到積極正確的救治，以最大限度保證患者的生命安全。