早期闌尾炎的保守治療及手術時機的探討

李強 房潔渝 王維平

急性闌尾炎是急診常見病之一，臨床診斷尚無金標準，既往常因擔心延誤診治會導致闌尾穿孔形成腹膜炎而主張早期手術。但臨床中發現，闌尾炎陰性切除率高達16%［1］，且有機會出現切口感染，腸梗阻，腸瘺等并發癥，通過對2003年3月至2006年10月間在我院診為早期闌尾炎而由于各種原因行保守治療的中青年患者160人進行追蹤觀察，發現在一定條件下早期闌尾炎(指無高熱，無腹膜炎體征者)可行保守治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月至2006年10月間診為早期闌尾炎而行保守治療患者160例，男91例，女69例;年齡15～53歲，平均年齡36歲。發病時間：12 h以內的90例;12～24 h的49例;24～48 h的21例。

1.2 臨床表現 有轉移性右下腹痛124例，全部患者均有右下腹固定壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，體溫均＜38℃，移動性濁音(一)，腸鳴音存在。輔檢：白細胞計數均＞10×109/L，超聲波檢查，均未發現右下腹液性暗區。其中68例闌尾外徑為3～5 mm，未見闌尾糞石，7例患者未發現闌尾，72例患者闌尾外徑為5～7 mm，其中14例發現有闌尾糞石;13例患者闌尾外徑為7～8 mm，其中11例發現闌尾糞石。

1.3 方法 予患者禁食，滅滴靈加三代頭孢抗感染治療，并動態觀察患者體溫、癥狀，腹部體征，血白細胞數變化并必要時復查右下腹B超或闌尾薄層CT。

2 結果

10例B超下闌尾外徑＞7 mm并發現闌尾糞石患者保守治療24 h后因體溫不退，腹痛癥狀無明顯緩解而及時轉為手術治療，術中發現10例患者闌尾化膿，均未穿孔，治愈出院。150例保守治療后癥狀消失血象恢復正常出院，經電話及復診追蹤，至今有8例患者復發闌尾炎，均為有闌尾糞石患者。

3 討論

闌尾起源于盲腸的中后邊緣，是一個淋巴器官，其淋巴組織的數量相當于升結腸，橫結腸和降結腸淋巴組織的總和［2］。未發炎闌尾外徑為3～8 mm［3］，正常闌尾腔內壓為15～25 cmH2O，具內外分泌功能，每天外分泌約2 ml透明液體。當闌尾發炎，闌尾腔狹窄、阻塞致分泌物不能有效排泄時，腔內壓會迅速增高，即使0.5 ml的分泌物滯留也會導致45 cmH2O左右的腔內壓［4］，這就是為什么闌尾急性炎癥時可在短時間內發生穿孔的原因。

急性闌尾炎起病急，發展快，傳統觀點是一旦診斷成立，即應立即手術，以防止闌尾穿孔，形成腹膜炎，危及生命。但臨床診斷急性闌尾炎并沒有金標準，普通外科醫生診斷闌尾炎的準確性為82%，闌尾CT可以達到90%的準確性［5］，B超診斷急性闌尾炎的敏感性在49%［6］～94%［7］不等，但基本上在75% ～95%之間［8］，主要取決于操作者的臨床經驗。實際上闌尾的陰性切除率非常高，據報道，90年代正常闌尾切除率為 15% ～ 30%［9，10，11，12］，對于易發生穿孔的特殊人群，如婦女、兒童和老年人正常闌尾發除率為 25%，有時更高［13，14］。這主要是因為在闌尾切除術中，醫生即使發現患者闌尾外觀正常，因擔心以后發生闌尾炎而仍然切除外觀正常的闌尾。但是人的一生中，發生闌尾炎的風險率僅為5% ～10%，切除90%～95%概率仍然健康的器官顯然是不理智的，Vanden Broek等人追蹤觀察了4年44例疑診闌尾炎而術中卻保留了外觀正常的闌尾，只有1例發生急性闌尾炎病［15］，可見，因擔心發生闌尾炎而切除闌尾是不必要的。

其實，闌尾切除術雖是小手術，但也有一定風險，如發生切口感染，腸梗阻，腸瘺等。許多患者因下列一些原因拒絕急診手術：①對手術本身恐懼;②臨近參加重大考試;③近期公事繁忙;④在外出差。在一些情況下，臨床醫生也不愿為患者急診手術，如①合并有重大疾病，手術風險大，如腦出血;②患者正行月經;③凝血功能異常。這些情況下，醫生多是給患者抗炎保守治療。

闌尾炎的病因主要是：①闌尾管腔堵塞，常見原因依次是淋巴濾泡明顯增生，糞石、食物殘渣，異物、蛔蟲腫瘤等;②細菌入侵。對于闌尾管腔堵塞，我們主張盡可能手術治療，即使急性期保守治療成功，也應擇期行闌尾切除術，對于細菌入侵感染引起的闌尾炎，尤其是早期急性單純性闌尾炎完全可以保守治療，予有效抗生素使之痊愈。我們對160例行保守治療患者進行追蹤，得出結論：早期闌尾炎大部分可以保守治療成功，通過對患者動態觀察，若患者病情發生變化，出現高熱、局限性腹膜炎，或癥狀加重等情況，即應及時改為手術治療，此類患者多是闌尾腔梗阻患者。許多患者保守治療成功后常擔心日后是否會復發闌尾炎，是否需擇期手術。對于這種擔心，可擇期行闌尾造影或闌尾CT了解闌尾管腔情況，若管腔充盈缺損有梗阻狹窄情況，則建議擇期行手術治療，因此類患者易復發闌尾炎。若無闌尾管腔梗阻狹窄，則不必行擇期手術，因患者闌尾已痊愈為健康闌尾。對于小兒、老人、孕婦這些特殊人群，我們未作研究，鑒于小兒、老人更易發生闌尾穿孔及炎癥擴散，孕婦易造成流產，我們建議早期行手術治療。

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