腹腔鏡下膽總管切開取石術67例臨床分析

劉威

近二十年來，微創外科技術飛速發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已取代進過百年實踐考驗的傳統開腹膽囊切除術，成為膽囊良性疾病手術治療的“金標準”。但是約有10% ～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石［1］。在未有腹腔鏡和腹腔鏡發展早期，這類患者常需傳統開腹手術。而目前該類患者絕大多數可以通過腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開探查取石術(Laparoscopic cholocysteotomy+Laparoscopic common bile duct exploration，LC+LCBDE)來解決。本院2007年6月至2009年8月共行LC+LCBDE術67例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男31例，女36例，年齡20～85歲，平均52.7歲。病程2月～28年;均有劍突下或右上腹疼痛史，有黃疸史35例，有胰腺炎史5例;其中55例為膽囊結石合伴肝外膽管結石，6例為繼發性肝外膽管結石，6例原發性肝外膽管結石;伴膽源性胰腺炎5例，伴重癥膽管炎2例。術前主要診斷依據為B超、CT，檢查提示為急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結石合并膽總管中下段、肝總管、左右肝管等部位結石，膽總管直徑9～24 mm，結石數量1～多枚，直徑2～20 mm。有上腹部手術史7例。4例為膽囊切除術后再發膽總管結石。3例為胃穿孔修補術。

1.2 治療方法 術前置胃管，尿管并清潔腸道，均為氣管內插管全麻，氣腹的建立、體位等基本同腹腔鏡膽囊切除術。47例采用三孔法，20例采用四孔法。先于臍上緣切開皮膚、皮下組織，穿刺造CO2氣腹，氣腹壓力維持在14～15 mm Hg，置入10 mm Trocar及300腹腔鏡。劍突下放置10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下2 cm放置5 mm Trocar，四孔法則再于右腋前線肋緣下放置5 mm Trocar。首先解剖膽囊三角，鈦夾結扎膽囊動脈，膽囊管上鈦夾后，先將膽囊常規切除，如遇炎癥、粘連嚴重或脂肪堆積導致解剖結構不清者可先行膽總管切開探查，待辨清膽囊三角關系后再行膽囊切除。暴露膽總管，分離粘連及肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁1～2 cm，經劍突下套管置入長穿刺針或持針夾持7號針頭穿刺膽總管，抽出膽汁或拔出針頭見膽汁流出證實為膽總管后，在十二指腸上緣1 cm處，在預切開處先用電凝鉤輕凝膽總管前壁以減少切開處膽管壁的出血，對于直徑≥1.2 cm的膽總管可直接以電凝鉤切開，而對于較細的膽總管則應以膽總管剪剪開。膽總管切開長度不宜過長，視結石大小而定，一般1～1.5 cm即可，以減少膽管損傷和縫合時間。切開處結石可用分離鉗或抓鉗直接取出放入自制標本袋，拔除劍突下套管，將外徑為5 mm纖維膽道鏡(OlympusCHFQ20)經劍突下穿刺孔插入切開的膽總管，按先上后下的順序，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處。

遇到結石則以取石籃取出，如結石嵌頓較緊，取石籃無法通過，可用高壓水沖、調整取石籃方向、活檢鉗鉗咬等方法結合應用，一般多能成功取凈;小的結石可加壓注水后沖出，稍大的結石可用網藍套石。反復用膽道鏡探查確認有無膽道結石殘留及膽道狹窄，術中必須可靠檢查膽總管下端開口，特別檢查乳頭開閉蠕動情況及有無狹窄。根據膽總管直徑決定選用T管型號，將T管短臂縱行剖開，修剪成約3 cm長的袖片狀，置入膽總管內。膽總管用3-0可吸收縫線間斷縫合切口，T管經劍突下孔中引出，經T管注入生理鹽水，觀察縫合處有無滲漏。吸盡腹腔及盆腔內殘留的沖洗液及漏出的膽汁，從腋前線穿刺孔導入一硅膠引流管置于溫氏孔處行腹腔引流。溫氏孔常規留置腹腔引流，于鎖骨中線或腋前線穿刺孔引出。排出CO2氣體，妥善固定各引流管，縫合切口，結束手術。

2 結果

本組67例病例，65例成功采用LC+LCBDE術。1例因膽囊三角炎癥粘連嚴重，解剖分離困難，且不能辨認出膽總管走行，為避免誤傷而中轉開腹;另1例因結石無法取出中轉開腹。手術時間69～245 min，平均148 min。膽道鏡檢查取石時間18～80 min，平均38 min。所有患者術后第2天即下床活動并流質飲食逐步過渡至普食，術后住院時間5～18 d，平均7.5 d。6～8 d開始夾閉T管，術后自限性膽漏4例;殘余結石膽總管結石2例，術后5周經T管竇道膽道鏡取出;1例嵌于膽總管下端近乳頭部結石行內鏡下十二指腸乳頭切開取石術(EST)取石。余64例T管造影未見異常，復查時順利拔除T管。63例患者隨訪3～36個月，平均24.7月，無膽道殘余結石、膽道狹窄等并發癥發生。

3 討論

在臨床上，有15%～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石［2］。目前對其治療方法有幾種選擇：LC術前或術后行ERCP、EST、開腹或腹腔鏡對膽總管結石進行處理。傳統開腹手術創傷大，患者痛苦大且恢復慢。腹腔鏡膽總管探查有兩條途徑：經膽囊管和膽總管切開。腹腔鏡膽總管切開探查術是目前常用的方法。其優點是：①可以處理各種膽總管結石;②易于聯合使用術中膽道鏡;③便于膽總管下端和肝總管結石的取出。我們是通過膽總管切開取石的，即LCBDE，它是隨著LC成熟后，逐步發展起來的一種新術式。國外Philip在1991年首先報告［3］，國內張詩誠等也于1993年進行了43例臨床報告［4］。現在腹腔鏡技術已成為外科微創化最活躍的主體部分，LCBDE術作為腹腔鏡技術的一部分，目前其手術方式逐漸普及。LCBDE術對膽道損傷小，膽總管切口小，可避免剖腹手術時取石鉗、刮勺對膽道的機械性損傷，而且結合膽道鏡探查取石，結石取凈率較高，并發癥少，對機體干擾小，手術效果與開腹手術相同。國外有學者報告，腹腔鏡下膽總管切開聯合聯合膽道鏡取石術結石的清除率為85%-98%［5］。Will等研究顯示，膽總管探查T管引流術后，與T管相關的并發癥發生率(如 T管脫落、膽漏、感染、膽管狹窄等)，在腹腔鏡組為13.8%，而開腹手術組為15.5%［6］。目前大量的臨床實踐證明該術式安全可行的［7，8］。進行本術式需注意，與常規開腹手術相比，由于腹腔鏡手術對腹腔干擾較小，腹腔粘連較輕，因此，T管拔出時間交常規手術術后2周要延長，至少4周以上，且部分胃腸道功能恢復慢、有基礎性疾病(如糖尿病、慢性腎病、肝病及心腦血管疾病)的患者，要5周以上經過B超和/或T管造影檢查，確定無局部積液及膽漏等情況發生后再拔出T管。本組成功行65例LCBDE術后發生與T并發癥主要為膽漏(4例)，發生率為6.2%，且均為自限性，僅有局部疼痛癥狀，通過通常引流自愈，未引起彌漫性腹膜炎及嚴重感染等。

本組67例有65例手術成功，我們認為與病例選擇合適有關。隨著經驗的積累和技術的成熟，LCBDE的適應證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術相同。有多次上腹部手術或膽道手術史的患者已不再是LCBDE的禁忌證［9］。但是手術風險高、難度大，中轉開腹率及并發癥會相對增高，還是應慎重選擇。本組就有2例中轉開腹。對有上腹部手術史者，第1個戳孔位置應盡量避開原手術切口，置入腹腔鏡后依據粘連位置決定第2個套管針的放置，用剪刀仔細解剖，游離手術野粘連，直視下安全放置各套管，放置順序可依粘連的位置而定。

肝外膽道結石來源、大小及存在時間和位置等原因，常常造成取石困難。術前詳細檢查非常重要，通過B超和CT或ERCP檢查，預先了解膽管結石的位置、大小和數量，是否存在膽管狹窄、肝內膽管結石。本組為方便復雜結石的取出我們對戳孔位置稍做改動，劍突下戳孔稍向上移，右肋緣下鎖中線戳孔向下移至肋緣下3指。術中根據情況不強求一次徹底取盡，如合并肝內膽管多發結石患者，可留置T管，待待T管瘺道形成后再通過纖維膽道鏡碎石、套石等方法進行二次、甚至多次取石;如結石在膽總管下端嵌頓取石困難，則采用EST取石。本組就殘余結石膽總管結石2例，術后5周經T管竇道膽道鏡取出;嵌于膽總管下端近乳頭部結石1例，后行EST取石。避免了為求一次徹底取盡中轉開腹，減少了患者的痛苦。

該手術對腹腔鏡技術要求高，必須具備熟練的腔鏡手術技術和熟練的腔內縫合打結技術，以及纖維膽道鏡的操作和術中套石網取石技術。進過多年的臨床實踐，LCBDE術已形成一整套的取石方法。鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網籃取石相結合，節省了手術時間，并提高了結石的清除率。因此作者認為該術式是目前利用微創技術治療膽囊結石并發肝內外膽管結石的首選治療方法。本手術安全可行，患者恢復快，效果好，療效令人滿意，有望成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方法，值得臨床推廣應用。

［1］Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones.Cochrane Database Syst Rev，2006，19(2)：CD003327.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(第七版).人民衛生出版社，2008：1797-1802.

［3］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg，1991，118(1)：38-40.

［4］張詩誠，桂淵，唐志，等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告.中華外科雜志，1993，31(7)：404-406.

［5］Keeling NJ，Menzis D，Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct：beyond the learing curve.Surg Endose，1999，13(2)：109-112.

［6］Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72(3)：177-180.

［7］吳江，秦春宏，楊文軍，等.腹腔鏡膽總管切開取石“T”管引流術78 例.南華大學學報(醫學版)，2008，36(6)：776-778.

［8］鐘立明，冷希圣，王秋生，等.纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術中的應用.中國微創外科雜志，2006，6(6)：433-435.

［9］刁守志，付強.腹腔鏡下再次膽總管切開取石的臨床應用.中國微創外科雜志，2008，8(11)：987-988.