膽源性胰腺炎膽道結石處理時機及方式的分析

唐俊 馬偉達 姚鑫

急性膽源性胰腺炎是外科常見急腹癥，其發病為膽道疾病誘發的共同通道梗阻所致，最終解決方法是手術去除膽道疾病，但目前對膽源性胰腺炎手術時機及方式尚無統一意見。本文通過回顧2005～2009收治的79例輕型膽源性胰腺炎的處理方式和結果，對膽源性胰腺炎手術時機及方式加以分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 79例均為輕型膽源性胰腺炎，男36例，女43例，年齡35～83歲，平均57.2歲。單純膽囊結石29例，膽囊結石合并膽總管結石43例，膽總管結石7例，入院時臨床特點及病因診斷標準按全國統一的臨床診斷標準［1］。本組病例病初有膽石癥發作癥狀，疼痛多始于右上腹，隨后出現上腹和左上腹痛，可伴有發熱、腹脹、惡心、嘔吐、鞏膜黃染，大多均有不同程度的肝功能損害、黃疸指數增高、血尿淀粉酶增高，B超和CT提示有膽道結石、炎癥和(或)膽管擴張并有胰腺腫大和胰周滲液。

1.2 治療方法 患者入院后均先采用禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酶、抑炎、抑酸、解痙、中藥等非手術治療，對于在嚴密觀察下治療8～24 h腹痛仍持續、高熱、血象高、黃疸、有明確膽道梗阻依據病情無好轉者予急診手術治療，本組因膽囊結石嵌頓和膽總管結石并發重癥膽管炎共7例在短期非手術治療無好轉后行急診開腹手術，術中據病情選擇性予以膽囊切除、膽道造影、膽總管切開結石T管引流術。對非手術治療后病情進行性好轉者，可維持治療至病情穩定，綜合血尿淀粉酶、B超或CT評估病情，待進清淡流食或半流食，短期內癥狀無復發后再行延期手術治療。本組非急診手術病例保守治療3～7 d后均趨于穩定，于10～14 d行手術解除膽道疾病61例，多采用LC和(或)EST處理膽囊結石和膽總管結石，其中對3例膽總管結石較大、較多、膽總管擴張明顯的病例行開腹。

2 結果

經急診和延期手術治療的68例患者，2例術后出現切口感染，1例并發肺部感染，經積極處理后均痊愈出院。11例在保守治療病情穩定后未接受手術治療，出院后3個月內有4例復發。

3 討論

在國內，膽源性胰腺炎居急性胰腺炎發病的首位，膽道活動性病變導致共同通道梗阻、膽胰反流是其發病的共同誘因，據腹部體征、血淀粉酶升高、B超檢查、尤其是CT影像學檢查對膽道疾病和胰腺炎的診斷有重要價值。到目前，對于急性膽源性胰腺炎在手術時機及方式上的選擇，尚存在爭論［2，3］。多數學者認為，急性梗阻性GP在短期內積極非手術治療無效時，應急診手術解除膽道梗阻。對于非手術治療有效的患者，既往認為在病情緩解3周～3個月后手術解決膽道問題比較安全，但此期間膽道疾病及胰腺炎的復發幾率較高，如能在更早期去除病灶，可去除病情的反復，減少患者的痛苦、經濟負擔及并發癥的發生。當前多數學者認為對早期治療有效的膽源性胰腺炎應在病情得到有效控制和患者一般情況明顯改善后，于第一次住院期間手術處理膽道疾病，但對具體手術時機仍無統一意見［4，5］。本組病例均在嚴密觀察下進行8～24 h的非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酶、抑炎、解痙等治療，對病情無好轉，膽囊明顯腫大且頸部結石嵌頓、伴有明顯發熱、血象高、黃疸、有局限性腹膜炎體征、考慮膽囊壞死甚至穿孔或并發化膿性膽管炎致中毒性休克者，予急診手術治療，術中膽囊切除、膽道造影、膽總管切開結石T管引流術。對非手術治療癥狀體征緩解，復查血尿淀粉酶恢復正常B超或CT胰腺周圍無滲液，進食清淡半流食后病情無反復者，病情穩定后再行膽道手術。本組早期非手術治療病例，均于3～7 d病情緩解，于10～14 d行手術解除膽道疾病，手術方式多采用LC和(或)EST處理膽囊結石和膽總管結石。對于有黃疸病史但B超又不能確定膽總管是否有結石的患者，我們主張首先行MRCP檢查，明確膽總管情況后再行手術。如無條件，尤其是膽囊多發小結石的病例，因滑落到膽總管的小結石有自行排出的可能，亦可先行膽囊切除，后期隨訪，必要時再行EST。對于膽總管結石較大、較多、膽總管擴張明顯的病例，考慮EST操作較復雜，對術者技術要求比較高，誘發胰腺炎的機率增大，可能需多次手術，故在基層醫院主張直接行開腹手術。總之輕型膽源性胰腺炎(AGP)膽道結石處理時機及方式應據患者的病情特點及術者手術水平，遵循個體化原則來具體決定。從本組病例來看，對非手術治療后病情穩定者于10～14 d行手術解除膽道疾病是安全有效的。

［1］中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實用外科雜志，2001，21(9)：513-515.

［2］吳會軍.膽道結石在膽源性胰腺炎中的處理方式探討.中國醫藥導報，2008，5(6)：121.

［3］江涌，張躍，馬祖泰，等.腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應用.中國實用外科雜志，2003，23(6)：344-345.

［4］龍錦，何忠野，葛春林，等.膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎早期手術治療的體會.中國普通外科雜志，2006，15(11)：873-874.

［5］孫勇偉，吳志勇，王堅.輕型急性膽源性胰腺炎的手術時機和方法.外科理論和實踐，2001，6：94-95.