高齡老人外感治愈心得

劉莉 田雋 高志雄

在多年的臨床工作中，深切體會到仲景方及其經文后的復方，愈久彌新，光彩奪目，越用越顯示其效若俘鼓，立竿見影的神奇魅力。尤其是在醫院成立中醫病房以來，會診收治的危重患者，運用經方診治常收到意外的療效。僅舉1例，以窺一斑。

1 臨床資料

一老嫗，83歲。發熱兩天，微惡寒，飲食不減，已有五日未解大便。患者曾經被診斷為心肌供血不足，老年癡呆癥五年，又患骨關節炎，活動受限，靠輪椅行動，一般情況尚可。疲倦喜臥，面紅氣促，舌苔白，質頗干，脈象浮數，任重按，捫之身熱，尺膚尤甚，體溫39℃ ～39.5℃。未經中西醫診治。擬方桂枝去芍藥湯加味:桂枝9 g、柴胡9 g、黃芩、葛根各9 g、生甘草8 g、滑石3 g/生地 6 g、生姜 6 g、大棗 4 枚，兩劑，水煎，日二服。另泡十大功勞葉15 g，煎湯代茶頻頻啜飲。服藥五個小時后排便，先硬，依次成軟便、濫便，日十余次，隨之邪熱盡退，精神爽，口中穢味消失。湯藥停服，恢復往日飲食起居的生活習慣。

分析:患者發熱兩天，微惡寒，體溫達39.5℃，脈象數，舌被白苔，反應了風寒外感這一主癥。不述口渴也不拒飲，與“太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病;若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。”有些相似，但也確定不同。一是不渴也不拒飲，說明其內有郁熱，又未傷津液;面赤氣促，舌被白苔，顯示邪氣未入里，故脈浮;飲食不減，口出穢味，確系陽明積滯郁熱。尤其要特別正視八十三歲高齡老人的生理情況和病理特點，仔細推敲表寒與積滯郁熱的辨證關系，判斷其積滯郁熱病前就存在，而非寒邪入里化熱或太陽傷寒誤治形成。在這種內邪外邪尚未密切“勾結”的情況下，解表清里并舉，使外來之邪得以疏散，內存的積熱得以滌除不忽略“高齡”這一重要因素。同時既不能投鼠忌器，有不可姑息養奸，躊躇再三，遵從仲景用藥的規律，拮取《神農本草經》之精義，擬出上方。

方解:“太陽病，下之后，脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。”注家認為表證誤下，胸陽受損，表邪乘虛而入胸中。陽郁不伸，形成氣機不利，故甘草炙用，以振胸陽。本例甘草生用是以其瀉火解毒。此處脈促，是脈行急促，非“數而有止名為促”，胸滿即胸悶，反映脾胃虛而運化不暢。患者高齡，未經中西醫治療，故不存在誤下問題，但年事已高，胸陽不展(曾診斷過心肌供血不足)，消化機能趨于衰弱，是以五天未解大便;而飲食未減，必然積食。不用芍藥是因為其味酸陰柔，長于收斂，有礙陽氣通行，影響消化道的通暢。這就是用桂枝去芍藥湯的種種依據。然而內熱不清，積滯不除，隨時都有“內外合邪”之虞，或許再過一、二日熱勢燎原，變證迭出，令人防不勝防。但既不可用桂枝加大黃湯(用于太陰病下之，腹中大實痛者)。又與“胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯”不合。從既解表清熱，又消除積滯，兼顧太陽、陽明兩經出發，選用了柴胡和葛根。《本經》謂柴胡“主心腹腸胃 中積氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，又明確指出其有“推陳致新”的作用，以之消除積滯，通利腸胃，與葛根相配更利于老年人解肌生津退熱。葛根甘、平，《本經》謂其“主渴，身大熱”。《傷寒論》用葛根配桂枝助發表解肌，升津行經，柴葛解肌湯以治三陽合邪效果顯著，可見在解肌退熱，柴葛是極佳的配伍。仲景用黃芩在氣分熱結者與柴胡同用。滑石甘、寒、無毒，《本經》謂其“以蕩胃中積聚寒熱”。生地甘、’寒，滋陰生津。《本經》“除寒熱積聚”。柴胡、滑石、生地合用通暢利腑，生津養陰蕩滌積滯又不傷正，十分有利于這位高齡老人退熱除滯，在日解大便十余次之后，得到了迅速退熱的理想效果。生姜下氣散邪，大棗和陰陽，主治心腹邪氣，共湊扶正祛邪之功。同時家屬又適時終止第二劑第二煎藥的服用，這也符合中病即止的原則。十大功勞葉系本地藥肆所用，實系冬青科枸骨葉，苦涼無毒，《本草從新》認為其“生津止渴，用葉代茶，甚妙”。筆者經常給外感發熱或陰虛內熱患者泡飲代茶，受到患者青睞。

2 討論

高齡患者內有郁熱積滯又外感風寒所致的發熱及腑氣不通，筆者考慮到患者的生理特點及觀察邪氣的病理表現，用桂枝去芍藥湯的意義在于調營衛和陰陽;加柴胡、葛根取解肌生津退熱之力，蕩滌腸胃之積氣有推陳致新之功;加滑石、生地清熱生津，通腸利腑。全方宮湊解肌退熱，生津通腑之效。