66例冠心病患者心率變異性臨床意義的探討

肖萍

心率變異性(HRV)是指心率隨機體狀況和晝夜時間而規律性變化的程度。心率變異性是判斷心臟自主神經活動重要的定量指標，用于評價心臟自主神經的平衡狀況［1］。臨床研究發現冠心病患者心臟迷走神經活動降低，心律失常和心肌缺血的發生率也隨之升高。本文通過對66例冠心病患者的動態心電圖進行分析，并對心率變異性的臨床意義進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院住院和門診冠心病患者66例，年齡54～87歲，平均(73.2±7.9)歲，其中男31例，女35例。另外，選取門診健康體檢及婦產科、外科擇期手術檢查的66例非冠心病患者作對照。年齡55～88歲，平均(70.2±7.1)歲，其中男29例，女37例。

1.2 方法 所有患者均用北京美高儀公司生產的三通道動態心電圖儀進行24 h連續心電監測，記錄導聯CM1、CM3、CM5詳細記錄監測時間內患者的活動情況和相關癥狀，由專業醫生對結果進行分析。

1.3 監測指標［2］①心律失常波形逐個校對，以糾正電腦分析的誤差，室性早博Lown分級;②心肌缺血，J點以后80 ms ST段水平或下斜形壓低≥1 mm，持續1 min，兩陣之間間隔≥1 min;③心率變異性，時域分析指標為SDNN:24 h所有正常RR間期的標準差;SDANNidex:每5 min一段平均正常RR間期的標準差;SDNNindex:24 h內每5 min節段平均RR間期均值的標準差;rMSSD:相鄰正常RR間期差值的均方根;PNN50:相鄰正常RR間期差值＞50 ms所占百分比。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

2 結果

冠心病組房性心律失常檢出55例(83.3%)，非冠心病組房性心律失常檢出28例(42.4%)，兩者相比冠心病組房性心律失常明顯增多。冠心病組室性心律失常檢出48例(72.7%)，非冠心病組室性心律失常檢出16例(24.2%)，兩組相比冠心病組室早明顯增多，Lown分級室早Ⅱ級及以上患者的心率變異性指標SDNN低。冠心病組心肌缺血檢出40例(60.6%)，非冠心病組心肌缺血檢出7例(10.6%)，兩組相比冠心病組心肌缺血發生率明顯增多，且大多數為無癥狀性心肌缺血。冠心病組心率變異性指標較非冠心病組均有所降低，但只有SDNN的降低有統計學意義。冠心病組心律失常、心肌缺血、心率變異性發生的情況見下列表1、2、3。

表1 兩組心律失常和心肌缺血情況比較(例，%)

表2 兩組心率變異性指標比較(x ± s，ms)

表3 冠心病組中室早分級不同心率變異性的比較(x ± s，ms)

3 討論

心率變異性(HRV)是指竇性心律在一定時間內周期性改變的現象，是反映交感與副交感神經張力及其平衡的重要指標，其測定有時域分析和頻域分析兩種方法，它們在很多方面高度相關［3］。

3.1 采用24 h時域指標 一般認為SDNN-24 h反映總體的心率變異程度;而SDANNindex、SDNNindex代表心率的緩慢變化成份，反映交感神經功;rMSSD、PNN50代表心率的快速變化成份，反映迷走神經功能。

3.2 發現冠心病患者，時域指標SDNN-24 h SDANNindex、SDNNindex、rMSSD、PNN50較正常對照組均有不同程度的降低。提示冠心病患者引起心臟植物神經調節的紊亂和心率變異性正常晝夜節律的消失。冠心病患者的脂代謝，糖代謝紊亂的不斷發展，直接和或間接造成植物神經損害的發展和加重。

3.3 顯示冠心病患者心律失常的發生率明顯高于對照組，尤其是室性心律失常與冠心病心肌缺血關系密切，其病理生理機制十分復雜，與心肌電活動的變化，交感神經興奮，兒茶酚胺濃度增加等因素有關［4］。冠心病患者在心肌缺血時不一定都存在心絞痛癥狀，臨床上將無癥狀的一過性心肌缺血稱為無癥狀性心肌缺血。其發生可能與以下機制有關:①心肌缺血范圍小，持續時間短，致痛物質釋放較少，未達到痛閾;②痛閾升高，隨著年齡的升高，合并糖尿病，某些藥物的應用等均可造成痛閾的升高;③神經系統感覺異常，痛覺傳入受限，心絞痛報警系統缺損。心臟有豐富的神經末梢，彌漫性冠狀動脈疾病可使這些感覺神經末梢破壞或改變了它們對致痛物質的敏感性。冠狀動脈多支病變者無癥狀性心肌缺血發作頻率較高，冠脈病變的程度與ST段降低的程度和范圍存在相關性。無癥狀性心肌缺血由于其發作隱匿易被患者忽視。因此，臨床上應重視這種沒有典型心絞痛癥狀的缺血情況，而動態心電圖是檢測無癥狀性心肌缺血、心律失常及評價病情的重要手段。尤其是對于心梗后的患者，惡性心律失常的存在提示了猝死的風險，一旦發現應積極加以干預。對于急性心肌梗死患者心率變異性的價值，已廣泛得到確認。根據大樣本臨床研究發現，SDNN＜50 ms的急性心肌梗死患者死亡相對危險性是SDNN＜100 ms患者的5.3倍，提示心率變異性可以作為急性心肌梗死患者預后的獨立預測指標。

3.4 表明了冠心病組中室早Lown分級Ⅱ級及以上的患者SDNN較低，提示惡性心律失常與心臟迷走神經張力降低有關。冠心病患者心臟自主神經功能紊亂，可能誘發室性心律失常和心肌缺血。

［1］郭繼鴻，張萍．動態心電圖學．人民衛生出版社，2003:196-220．

［2］許夏，李莉．心肌梗死患者寬QRS波群心動過速的診斷．臨床心電學雜志，2005，2(14):37-38．

［3］郭繼鴻，張海澄．動態心電圖最新進展．北京大學醫學出版社，2005:111-114．

［4］米脫，張平，劉金榮．動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值．臨床心電學雜志，2007，16(4):269-270．