上消化道出血急診胃鏡檢查治療及護理

韋惠云 黃明宜

上消化道大出血是臨床上常見的急危重癥之一，以發病突然、發展迅速、病死率高為特點，常可威脅患者的生命。急診胃鏡檢查已成為明確診斷和搶救治療上消化道出血的重要技術之一。由于患者大多病情危重或病因未明，生命體征不穩定，增加了檢查的風險。周密的術前準備及默契的醫護配合，精湛的內鏡操作技術是保證檢查和治療順利完成的關鍵。筆者將2006年6月至2009年8月配合醫生完成92例急診胃鏡檢查的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92例均為我院住院患者，在入院后12～24 h完成急診檢查為56例，24～48 h完成急診檢查36例，床邊檢查5例。年齡18～85歲，平均年齡49歲，男61例，女31例。檢查前均有不同程度的循環障礙，處于休克期19例。

1.2 檢查結果 消化性潰瘍并發出血40例，門脈高壓食管、胃底靜脈曲張22例，急性胃黏膜病變14例，胃癌、食管癌8例，賁門黏膜撕裂傷2例，無明確病因6例。

1.3 術中進行的治療 黏膜下注射止血及出血點噴灑止血藥38例，食管、胃底曲張靜脈硬化治療5例，食管、胃底曲張靜脈套扎治療(EVL)18例。

2 術前準備及護理

2.1 器械及藥物準備 除了常規胃鏡檢查用物外，還應準備好內鏡治療用物，如內鏡注射針、多環套扎器1套、監護儀器、止血藥、硬化劑、急救藥物等。如到床邊進行檢查，應注意檢查用物是否準備齊全，避免來回取物，延誤時間。

2.2 患者準備 ①抽血定血型、配血及測出血、凝血時間，口服冰生理鹽水100 ml加去甲腎上腺素8mg或凝血酶500 U，1次/2～4 h;②吸氧，建立2條靜脈輸液通道，快速輸血、補液擴容，糾正休克，改善循環功能，爭取在循環穩定情況下進行檢查;③術前禁食6～8 h，出血不嚴重者可允許正常攝水［1］;飲水不但不影響對黏膜的觀察效果，還可以補充血容量;④術前宣教:患者的心理反應是影響耐受力的主要因素［2］，患者因消化道出血而精神緊張、恐懼和焦慮，對胃鏡下治療認識不夠，又擔心治療效果與費用問題，因此，應耐心細致地向患者及家屬做好解釋工作，說明檢查過程中出現的不適可能受情緒、注意力等影響，介紹內鏡治療的優點、療效和原理，治療操作步驟，插鏡時的配合動作及有關注意事項，并向患者家屬說明術后可能出現的并發癥，使患者解除顧慮，積極配合治療，取得患者或家屬的同意并簽字后方可進行;⑤咽部麻醉:良好的咽部麻醉可減少咽部受刺激而引起的惡心、嘔吐，便于插鏡［3］，這對食管靜脈曲張的患者顯得極其重要。當患者感到咽部發麻，但仍可吞咽，此時麻醉效果較好。

3 術中配合

3.1 防止內鏡插入部損傷 內鏡的插入部損傷主要因為患者在檢查前口腔內噴灑麻藥，造成口腔麻木，失控而咬傷鏡身，故應固定患者的頭部和口墊，防止口墊脫出，躁動者要約束雙手，防止拔出胃鏡。

3.2 加強術中監護 急診胃鏡的常見并發癥為消化道出血、低血糖反應、暈厥、賁門黏膜撕裂、誤吸［4］，同時要注意大量嘔血引起的窒息。術前給患者接上監護器，密切觀察血氧飽和度、血壓、脈搏、心電圖的改變，及時發現病情變化，采取相應的處理措施。

3.3 操作中配合 指導患者進行深呼吸，可減輕應激反應、有效縮短插鏡時間。大出血時操作難度大。操作中護士與術者的協調配合至關重要，護士首先要熟悉整個操作步驟，準確領會術者的用意，掌握各種操作及特殊性治療技術，動作要輕、快、準、穩，確保醫療安全。當胃內血液較多、視野欠清晰時，應用生理鹽水反復沖洗胃腔內積液、積血和食物殘渣，使其充分暴露病變及出血部位，利于診斷。38例患者胃鏡下發現有活動性出血，其中10例在出血部位用冰生理鹽水10 ml加去甲腎上腺素8mg噴灑，5～10 min后出血停止，19例用冰生理鹽水20 ml加凝血酶1000 U噴灑出血部，2～5 min止血，8例局部噴灑治療無效后，采用1∶10000高滲腎上腺素鹽水局部分點注射治療后出血停止。行EVL時，應在進鏡前于套扎器表面均勻涂上潤滑劑，鏡頭對準曲張靜脈負壓吸引時要扶穩鏡身，并將鏡身稍作上下移，防止胃鏡觸碰靜脈團破裂出血。行硬化劑治療時，選擇出血處曲張靜脈下方，快速準確進針，斜向刺入曲張靜脈內，快速、足量推注硬化劑，注射后及時把針頭收回。

3.4 預防感染 由于緊急搶救操作多，操作傖促，容易造成污染，因此操作中應注意無菌技術及器械的消毒，防止因時間傖促、消毒不嚴增加外源性醫院感染的危險。

4 術后護理

4.1 病情觀察 操作結束后立即取下牙墊，密切觀察患者精神狀況及生命體征，如情況穩定可用平車送返病房，將術中情況作好交班。急診胃鏡檢查與內鏡治療常同時進行，其術后病情的變化也相應復雜。要求護士應有多學科的知識，并掌握各種急救方法。術后重點觀察有無活動性出血，如嘔吐、便血，有無腹痛、腹脹等。

4.2 飲食與休息 根據檢查及治療的結果合理安排患者的飲食和休息，禁食、禁水對患者的疾病恢復非常重要，飲食護理不當也是引起再次出血的常見原因［5］。術后一般要禁食、禁水24～48 h，期間通過靜脈補充足夠的能量、維生素等。觀察無繼續出血后，可酌情逐漸給予流質、半流質、軟食，讓患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，避免刺激性及粗糙的食物。如行EVL和硬化治療的患者限制活動2周，避免一切增加腹內壓的動作和體位，保持大便通暢。

4.3 器械的清洗、消毒 由于病情的突發及復雜性可能有不同的病原體存在;有時還未完成相應的檢驗，如HIV、HBV等。因此使用后的器械應當作高危器械處理，嚴密消毒。急診胃鏡檢查由于患者發病急驟，進展快，同時要完成相應的內鏡治療，增加操作的危險。護士應具有豐富的內鏡知識，迅速、靈活做好各種治療準備，這對縮短操作時間、減輕患者的痛苦、降低風險具有重要意義。

5 討論

上消化道出血患者絕大多數可以通過內鏡檢查明確診斷，可提高出血患者診斷的準確性，還可根據病變的特征判斷是否繼續出血或估計再出血，并同時進行內鏡止血治療，內鏡下的止血治療有效率可達到80% ～90%［6］。急診內鏡檢查時間越早，活動性出血病灶檢出率越高［7］急診胃鏡治療是一種安全有效的手段，而護理的配合在急診胃鏡的診治中亦占有重要的地位。在術前、術中和術后進行正確的護理，加強預見性意識，采取預見性措施，可確保胃鏡檢查的順利進行，提高治療效果。

［1］魏暢，王秀芬，王雪石.對纖維胃鏡檢查術前是否禁水的探討.解放軍護理雜志，2002，19(1):16-17.

［2］周霞，王毅，張燕.幫助病人做好內鏡檢查的心理準備.國外醫學護理學分冊，2001，20(2):90.

［3］朱建新，鐘尚書.消化內鏡護士手冊.科學出版社，2000:174-175.

［4］程雪霞.胃鏡室突發事件的預防與急救.解放軍護理雜志，2003，20(1):56-57.

［5］李友珠.內鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血的護理.中華護理雜志，2001，36(9):670-671.

［6］潘國宗，曹世植.現代胃腸病學.科技出版社，1998:506.

［7］張少虹.急診內鏡檢查在上消化道出血的診斷和治療中的應用，(附81 例報告).中國內鏡雜志，2003，9(10):83-84.