《深化醫藥衛生體制改革問答》連載九

《深化醫藥衛生體制改革問答》連載九

25.如何進一步完善城鄉醫療救助制度？

第一，進一步完善醫療救助制度設計。一是開展多形式、多層次的救助。通過資助困難群眾參保參合、幫助解決救助對象部分醫療費用、臨時救助、慈善援助等多種方式切實緩解困難群眾醫療負擔。二是堅持以住院救助為主，同時兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院對象的醫療費用；門診救助主要幫助解決常見或慢性病以及患有重病需要長期維持藥物治療的人員的醫療負擔。三是根據醫療救助的補助資金總量，科學制定醫療救助補助方案，逐步降低或取消起付線，提高救助比例。四是堅持便捷、利民的原則，進一步簡化申請審批程序，使救助對象能夠及時享受到醫療服務。

第二，提高醫療救助工作法制化水平。把醫療救助工作納入正在起草的《中華人民共和國社會救助法》，并及時開展先期調研工作，力爭早日制定出臺《醫療救助條例》，推進城鄉醫療救助工作法制化、規范化。

第三，增加投入，加強監督。根據我國經濟社會發展和財力狀況，逐步增加政府投入，并切實加強資金管理。有效使用救助資金，簡化救助資金審批發放程序。做好與其他醫療保障制度之間的銜接。

第四，推進信息化管理。借鑒部分地方信息化管理經驗，實現醫療救助與新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的信息共享，積極推行救助對象就醫費用實時結算；探索城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療以及醫療救助的補償補助資金的“一站式”服務，方便困難群眾費用結算。

第五，樹立典型，引導各地開展工作。抓好全國城市醫療救助工作示范點的培育工作，并通過示范引導各地工作的開展。大力推廣重慶渝北農村醫療救助工作經驗，指導各地繼續完善農村醫療救助制度。

26.商業健康保險在我國醫療保障體系中的作用？發展方向是什么？

在我國醫療保障體系中，商業健康保險和基本醫療保障、多種補充醫療保險共同構成了覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。其中，商業健康保險的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫療保險需求。十六大以來，我國商業健康保險迅速發展，健康保險保費收入年均增長達到25%，遠超過國民經濟和保險業的平均增長速度。目前，市場上已有包括四家專業健康險公司在內的近100家保險公司開展了健康保險業務， 2008年商業健康保險保費收入達到585.5億元。市場銷售的健康保險產品達到上千種，包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和長期護理保險等。此外，保險業還以委托管理等方式開展了新農合、城鎮職工和居民基本醫療保險等經辦管理業務，2008年，累計新增委托管理資金51.9億元，補償人次739.2萬人次，補償金額29億元。保險業提供經辦管理服務，建立了“征、管、監”互相分離、互相制約的運行機制，提高了服務水平和保障質量，節約了政府成本，拓展了保險業服務領域，取得了政府、群眾、醫療機構和保險業多方共贏的局面。

本次醫改明確提出要積極發展商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業健康保險解決基本醫療保障之外的健康保障需求。未來將從三個方面推動商業健康保險的發展，一是要開發個性化的健康保險產品，提供優質的健康管理服務，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫療保障需求。二是開發補充醫療保險市場。根據基本醫療保障對象和保障范圍的變化，及時開發與其互為補充的健康保險產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求。三是積極穩妥地參與基本醫療保障經辦管理業務，提高經辦管理服務質量，確保基金安全，服務國家醫療保障體系建設。

27.什么是補充醫療保險？補充醫療保險有哪幾種形式？

補充醫療保險是指為滿足基本醫療保障參保人員基本醫療保障范圍之外的醫療保障需求，而建立的補充性醫療保障制度。狹義上講，補充醫療保險主要包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險等；廣義上講，補充醫療保險還包括商業健康保險。

目前，我國已在全國范圍內普遍建立了職工大額醫療費用補助，絕大多數統籌地區實行了公務員醫療補助制度，很多有條件的企業建立了企業補充醫療保險，有的地方還將范圍擴大到事業單位。這幾類補充保險與基本醫療保險一起，共同成為我國基本醫療保障制度的有機組成部分，對保障人民群眾健康，滿足醫療消費需求發揮了重要的作用。

28.如何做好不同醫療保障制度間的銜接？

不同醫療保障制度之間的銜接包括不同基本醫療保險制度之間的銜接、基本醫療保險和醫療救助制度之間的銜接以及基本醫療保險和補充醫療保險之間的銜接。要做好這幾個銜接，應當處理好以下四個方面的問題：

一是要做好各項基本醫療保險制度在政策方面的銜接。進一步統籌制定和完善各項基本醫療保險政策，加快擴大覆蓋面，爭取早日實現人人享有基本醫療保障的目標；逐步提高基本醫療保險的統籌層次和保障水平，縮小制度差異。

二是做好各項基本醫療保險在管理方面的銜接。在依托現有各項醫療保險信息管理系統的基礎上，統一信息標準，使各種基本醫療保險數據信息實現共享；統籌安排各項醫療保險制度的定點管理、服務標準、結算方式。逐步整合經辦管理資源，提高管理服務效率，為參保人做好服務工作。

三是做好參保人員身份變化和流動時的基本醫療保險關系銜接。要著力研究保險關系轉移接續辦法，實現基本醫療保險關系的順暢轉移。做好參保人從居民轉變為就業人群時，居民醫療保險與職工醫療保險的銜接；做好參保人從農村轉移到城市時，新農合與城鎮職工（居民）醫療保險的銜接；做好參保人跨地區轉移時，基本醫療保險關系的轉移接續。

四是完善多層次醫療保障體系。完善城鄉醫療救助制度，多形式、多層次提供救助，資助困難群眾參保參合，對救助對象難以自負的基本醫療費用按規定給予補助，緩解困難群眾醫療負擔，筑牢保障底線。完善公務員醫療補助，大額醫療費用補助和企業補充醫療保險。鼓勵商業保險公司開發適應群眾需要、與醫療保險制度相銜接的健康保險產品，滿足群眾多層次的醫療保障需求。

29.如何解決異地安置離退休人員的異地報銷問題？

目前，老百姓在異地就醫上反映比較集中的是“跑腿”和“墊資”問題。對此，各級醫療保險管理部門將從完善管理服務入手，通過創新機制，簡化程序，逐步解決參保人員異地就醫的費用報銷問題。

一是提高統籌層次。實現地級統籌，減少同一地級城市不同區縣之間的政策差異，消除區域性流動就醫的政策和管理障礙。同時，要積極探索建立風險調劑金，用于解決由于異地就醫所帶來的基金支付風險問題。

二是探索建立參保地和就醫地間的協作機制，逐步將參保人員異地就醫的醫療費用審核、支付以及對醫療服務的監管等經辦事務委托就醫地協助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫報銷。

三是完善政策，做好相關政策的銜接。研究醫保關系轉移辦法，做好基本醫療保障制度間的政策銜接，逐步實現參保人員跨制度、跨地區醫保關系的順暢轉移等。

四是加強基本醫療保障信息管理系統建設。在現有信息管理系統的基礎上，研究制定醫療保險統一的管理信息標準，建立全國標準統一、覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障數據庫，研究建立統籌地區間的異地就醫結算系統，逐步實現異地就醫信息流和資金流的順暢流動。

30.如何解決農民工異地醫保關系接續、異地就醫和費用結算問題？

農民工具有“兩棲”特點，在城鄉之間流動時，既面臨跨制度、跨地區醫保關系轉移問題，也可能面臨異地就醫結算問題。農民工異地醫保關系接續問題主要有兩種情況：一是農民工從農村轉移到城市時，新農合與城鎮職工醫保、居民醫保三項基本醫療保險之間的銜接；二是農民工跨地區轉移時，同一制度在不同地區之間基本醫療保險關系的轉移接續。因此，為了解決農民工異地醫保關系接續問題，要認真研究和解決新型農村合作醫療與城鎮職工（居民）基本醫療保險之間的銜接問題，以及各地區之間基本醫療保險之間的銜接問題，制定專門的配套文件加以解決。

對于包括農民工在內的人民群眾的異地就醫報銷和費用結算問題，將采取以下三個方面的措施解決：一是提高統籌層次。2011年職工醫保、居民醫保基本實現地級統籌。二是探索建立區域協作經辦工作機制，實現異地就醫管理服務由參保地向就醫地轉移。三是完善醫療保險信息管理系統，建立全國統一、覆蓋城鄉的基本醫療保障數據系統和異地就醫結算系統，實現異地就醫信息流和資金流的全國聯通。