院端醫療保險管理的定位

焦衛平 郭 娜 張 晨 金 劍

（首都醫科大學宣武醫院醫療保險管理辦公室 北京 100034）

院端醫療保險管理的定位

焦衛平 郭 娜 張 晨 金 劍

（首都醫科大學宣武醫院醫療保險管理辦公室 北京 100034）

院端醫療保險的首要問題是管理定位，明確院端醫保管理的分類和層次，選擇適合自身情況的管理目標，在具體的院端管理中要根據醫院的綜合實力、信息化水平、基礎管理水平以及屬地醫保經辦機構管理水平綜合考慮，作好院端醫保管理的定位。

醫療保險；三級醫療機構；定位

隨著醫療保險擴面工作的穩步推進，參保人群成為到醫療機構就診的主要群體。這種第三方付費監督制約機制[1]的引入，使得醫療機構端（院端）醫療保險管理成為一個迫切而無法回避的重大課題。盡管院端醫療保險管理辦公室（醫保辦）的設置在形式上解決了院端醫保管理的功能問題，但是，從醫保辦不足十年的發展歷史來看，院端醫保管理仍存在諸多問題。而迫切需要解決的首要問題是管理定位問題，如果不能對這個問題作出清晰的回答，院端醫保管理水平還將繼續徘徊在繁雜瑣碎的事務工作中。

一、院端醫保管理定位的意義

從院端醫保辦的設置來看，除個別地區醫保辦的地位同傳統醫務、門診、護理并列外，絕大多數地區或軍隊系統醫保辦從屬于醫務或門診部門，或隸屬于經濟管理辦公室等財務部門，地位和作用遠不如傳統醫政部門。從院端醫保的職能定位來看，大多定位于費用的審核、結算以及減少經辦機構的費用拒付等瑣碎繁雜的業務性管理。從院端醫保管理的人員配置和管理水平來看，學歷和專業化水平相對較弱，經驗性事務性管理較多，尚未提升到專業性學術性的理論高度。

因此，通過已有的經驗總結和提煉，明確管理定位，將醫保管理從繁瑣陳舊的管理模式中解放出來，對于提高院端醫保管理水平，更好地服務擴面后的參保人群具有更重要更現實的意義。

二、影響院端醫保管理定位的重要因素

（一）綜合實力

醫院的綜合實力是院端醫保管理水平的前提，不但包括醫療技術水平、學科特色等硬實力，還包括醫院的歷史文化、共同的價值觀以及團隊合作等軟實力。以縮短平均住院日為例，它可以降低次均費用、加快床位周轉，是經辦機構和院端的共識。對于同樣的醫保管理指標要求，具有較強綜合實力的醫院可以通過很多有效途徑去實現，譬如：縮短化驗檢查預約等待時間；提高診療技術縮短入院前診斷時間；微創手術的使用；快速麻醉復蘇技術的應用；快速會診和及時轉診制度等。醫院的歷史文化和共同的價值觀不允許醫務人員采用分解住院、將簡單的門診手術納入住院等方式[2]來實現縮短平均住院日的要求。因此，狹義上講，院端醫保管理水平是對定點醫院綜合實力的反映。院端醫保管理一定要據此來定位，任何脫離這一客觀實際，片面夸大醫保管理主觀能動性的做法是非常危險的，而且往往給醫療安全帶來許多隱患。

（二）信息化水平

信息是管理的基礎，醫院信息化水平是院端醫保管理最根本的手段和平臺。對院端已有信息的掌握是醫保管理決策的基礎，信息掌握得越翔實、準確，決策得越合理、科學。醫保管理目標的提出、運行過程中的監控和事后的考評均須通過信息來實現。因此，醫院的信息化水平是醫保乃至醫院管理水平的一個重要標志。院端醫保管理既要根據已有的信息化水平來定位管理目標、層次，也要不斷地通過管理需求的提出推動信息化的進程，為實現更高層次的醫保管理構建良好的基礎平臺。

（三）基礎管理水平

病歷和處方反映臨床用藥、檢查和治療的合理性，以及醫院的醫療水平和管理水平，是院端醫政管理的重要內容。同時，作為醫保費用支付的憑證，又是院端醫保管理的核心內容，經辦機構所有的費用支付都是圍繞這兩方面進行的，這也解釋了為何大多數醫保管理定位于病歷和處方的審核這一終末環節。

根據處方管理辦法和院端現有的管理模式，病歷和處方管理屬于醫政管理范圍，院端醫保管理要尊重醫政管理的權威，尊重醫務人員個體化的診療原則，盡量減少對個體患者治療用藥的干涉，重點定位于宏觀費用效益的統計學分析，從總體費用和疾病分類層面進行監控和干預。既保障參保人個體的利益不受損害，又確實保障基金支出的大致合理性。

在這方面，作者的經驗是前端及過程中的管理遠比后端的終末審核更有力，宏觀的費用監控比個體的費用審核更有效率和說服力。

（四）經辦機構的管理

醫保經辦機構的管理對院端醫保管理起著重要的導向作用，其管理水平制約著轄區內院端的醫保管理水平，其費用支付模式以及對院端的評價考核體系制約著院端醫保管理的定位和模式。項目付費為主的支付模式對院端次均費用、平均住院日等指標的考核體系，很難讓院端醫保管理自覺進行費用的合理性控制。項目付費下落后的病歷審核模式，讓院端醫保管理定位于如何減少費用的拒付上；配套措施不完善的指標評價體系讓院端醫保管理失去公平性和積極性。

經辦機構和院端的關系定位一直處于一種不明確的狀況，理論上講經辦和院端處于醫療服務的購買方和提供方，但由于經辦機構的絕對壟斷和各個院端的有限壟斷地位，很難通過市場化的談判機制來解決。因此，如何定位院端與經辦的關系，需要進一步思考。

三、院端醫保管理定位的選擇

（一）明確院端醫保管理的層次。

根據具體可操作層次不同，可分為院端整體指標管理、科室分類管理、以疾病治療組為單位管理以及單個醫務人員管理等方式。院端整體指標管理是一種宏觀監控，通過總量控制、指標分解，只要信息及時，監控到位，操作起來不難，但是很難達到精細和合理。科室分類管理根據內外科診療特點(外科側重圍手術期平均住院日和術中物價、耗材管理，內科側重于早期診斷和藥品的合理性監控)，采用分類指導、重點管理，抓住重點科室、重點指標和某些重點耗材和藥品，這種管理模式需要相對精確的信息和相當的綜合分析能力。以疾病治療組為單位管理是對住院病人的精細化管理，要求精準的信息化水平，相對專業化的醫療知識，是筆者目前所能認知的理想管理層次。對醫務人員單個管理主要是針對門診就醫的管理，需要對醫務人員處方、用藥和檢查的質量進行專業化的分析和考評，也是非常精細化的管理層次，要求有一套較為客觀的評價體系。

（二）選擇適合自身特點的管理定位

具體院端管理定位的選擇則需要視自身特點及上述影響因素而定，并可在一定時段內適當調整。以北京地區為例，由于主要采取項目付費的支付方式，分類分級的指標管理體系，院端醫保管理的定位可選擇整體指標管理，采用科室指標分類管理即可完成經辦要求。隨著經辦管理引入單病種管理模式，這種整體指標管理定位遠遠不能滿足需求，可選擇按疾病治療組的管理層次進行定位。隨著醫保門診持卡實時結算的推行，門診費用有了可全面實時監控和考核的平臺，院端管理定位也隨之由原來的單純住院管理向住院和門診并重的醫保管理定位改變。另外，由于院端的性質（營利非營利）、規模（三級還是社區醫院）、屬于綜合或專科（專科定位于病種管理）等因素的不同，應選擇適合自身特點的管理目標和模式。

四、院端醫保管理定位兩大基本特點

院端醫保管理不同于傳統意義上的醫政管理，它更側重于總體的費用控制、基金支出和醫療服務之間宏觀的費效管理。而傳統的醫政管理更側重于個體的醫療質量和安全，這是醫保同醫政管理的根本區別。其次，從保險學上講，醫療保險是對疾病風險的管理，是以大數法則作為建立保險基金的數理基礎[1]。所以，院端醫保管理的基本特點就是其宏觀管理特性。無論何種層次的醫保管理（包括對醫務人員的個體管理），都是以大量的診療數據統計和分析來評價其效率，而不是針對個體患者的診療情況進行評判。目前，醫保管理普遍存在的一種現象就是經辦與院端時常針對個體患者診療情況之間發生的爭執，其實都是對自身管理定位不明確的表現。

狹義來講，院端醫保管理屬于末端管理，醫保反映出的問題更多地暴露出上游或者基礎管理方面的問題，并不在醫保管理權限范圍內，而且涉及的問題遠遠超過了傳統意義上任何一個醫政管理部門的范圍。從部門來講，涉及醫務、門診、財務、信息、物價、病案等多部門，從流程來講，涉及定點醫院的選擇、掛號、門診就醫、住院就醫、費用上傳、結算、出院后的費用報銷等諸多環節。所以，院端醫保管理的定位只能是一種協調功能，通過終端的費用結算發現問題，追溯到上游或前端管理部門，協調各部門加以解決。

院端醫保管理一定要明確自身的功能定位，重視同相關部門的協調和溝通，避免游離于其他管理部門之外的單打獨斗和“越位”管理的嫌疑，更避免將自身定位于類似住院處下屬結算或者醫務處下屬的病歷審核部門，沉湎于細小而繁瑣的事務性工作中。

[1] 仇雨臨.醫療保險[M].中國勞動社會保障出版社.

[2] 焦衛平,張建,王香平.三級醫院醫療保險管理的現狀和思考[J].中華醫院管理雜志2007,23(6)：428-430.

The Management Location of Medical Insurance in Hospital

Weiping Jiao, Na Guo, Chen Zhang, Jian Jin
(Department of Medical Insurance, Capital University of Medical Science,Beijing 100053)

The most important issue in hospital medical insurance is to management location, clear the hospital medical insurance management, classif i cation and level, to choose their own conditions and management objectives, in specific hospital management the managers should consider comprehensively, according to the hospital's overall strength, the information level, basic management and territorial management of a health-care agencies, to correct the management position of the medical insurance off i ce in hospital.

medical insurance , level 3 hospital , location

R197.3 F840.684

B

1674-3830（2010）01-43-3

2009-12-25

焦衛平（1973-），男，漢族，山西人，首都醫科大學宣武醫院醫療保險管理辦公室主任,主要從事醫院醫療保險管理、超聲醫學的研究。