我國商業補充醫療保險發展現狀分析

文/喻華鋒

我國商業補充醫療保險發展現狀分析

文/喻華鋒

中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。”這進一步明確了商業保險作為補充保險在多層次醫療保障體系中的重要地位和作用。

商業補充醫療保險能夠在基本醫療保障的基礎上，擴展保障內容，提高保障水平，滿足人民群眾差異化服務需求。部分人群和個體在基本醫療保險之外的需求，不僅包括更高水平的醫療費用補償，還包括一些與醫療和健康緊密相關或伴隨性較強的保障與服務需求。一是就醫與健康服務，包括為緩解參保人員看病難問題而提供的就醫便利服務（圍診咨詢、導醫導診、轉診預約等）和以改善參保人員健康狀況為目的的健康管理服務（健康咨詢、慢病管理等）。二是對于因傷病引起暫時或永久性功能障礙、無法正常工作而導致的收入減少進行補償的需求。三是因意外傷害造成的風險提供保障的需求。上述保障或服務，可由商業補充醫療保險提供。

一、實踐探索

幾年來，我國商業保險行業充分發揮專業優勢，積極發展補充醫療保險業務，協助政府完善多層次醫療保障體系，改善民生健康保障，取得了顯著成效。

（一）在基本醫療保障的基礎上，提高保障水平

商業保險通過承辦與政府基本醫療保險相配套的大額補充醫療保險業務，為廣大城鄉參保群眾提供基本醫療保障封頂線以下個人自負部分和封頂線以上醫療費用保障。與此同時，保險行業還開展了附加意外傷害保險、住院津貼保險、失能損失保險等與醫療關聯性較強的業務，將保障范圍延伸到參保人員因病帶來的收入減少等損失和住院護理等費用以及因意外傷害帶來的風險，使參保人員獲得的健康保障更加全面。

（二）開發適應不同需要的多種補充醫療保險產品，滿足不同企業和個人的多層次醫療保障需求

各商業保險公司先后開發了一系列與基本醫療保險銜接配套的產品。如人保健康“和諧盛世”大額補充醫療保險和附加意外傷害保險系列產品、“守護專家”企業補充醫療保險系列產品和《醫診無憂個人補充醫療保險》；平安保險《個人住院安心保險》和《個人住院費用保險》；泰康人壽《世紀泰康社會統籌補充團體醫療保險》、《附加世紀泰康門急診團體醫療保險》和《附加世紀泰康特需醫療金團體醫療保險》等，基本上涵蓋了高、中、低各類人群的不同層次保障需求。

（三）利用健康管理技術，提高參保人員就醫服務水平，改善參保人員健康狀況

一些商業保險公司尤其是專業健康保險公司在補充醫療保險運行過程中，利用自身專業技術和管理服務經驗，引入國外先進的健康保險經營模式，將“健康管理”服務與“健康保障”功能相結合。一方面，通過整合醫療資源，建立合作醫療機構網絡，為客戶提供就診預約、導醫導診、異地轉診綠色通道等多項特色就醫服務，緩解人民群眾“看病難”問題；另一方面，通過開展以生活方式疾病預防為重點的健康管理，有效降低了被保險人慢性病發生率，改善了被保險人健康狀況。

（四）發揮專業管理優勢，協助提高社會醫療保障事務的管理效率和服務水平

商業保險在承辦補充醫療保險的過程中，還將一些服務管理職能延伸應用到基本醫療保險領域，協助政府提高了基本醫療管理效率，尤其是提高了基金使用效率，規范了醫療環境。同時，在一定程度上緩解了政府機構人員擴張和財政支出膨脹問題。如廣東湛江社保局委托人保健康承辦大額補充醫療保險后，將醫療服務巡查工作全權委托給人保健康負責，同時減少自身相關人員配置，既切實減輕了政府財政負擔，又將社保部門從具體事務中解脫出來，集中精力從事醫保監管和指導工作，提高了政府行政效能。

二、困難和問題

（一）政策邊界不夠清晰

作為補充保險重要表現形式的大額補充醫療保險（承擔基本醫療保障封頂線以上部分責任）政策規定不夠明確。雖然大部分地區城鎮職工醫保已經建立了大額補充醫療保險制度，但由于缺乏國家層面明確準許商業保險公司介入的依據，一些地方政府不敢或不愿將城鎮職工大額醫保交由商業保險公司承辦。由于國家尚無要求建立大額醫保制度的明確政策依據，很多地方擔心存在政策雷區，暫時不愿考慮建立城鎮居民和新農合大額醫保制度，目前只有少數地方進行了嘗試。在開展大額補充保險同時附加意外傷害醫療保險的做法缺乏明確政策依據，難以大規模推廣。針對基本醫療保障封頂線以下個人自負部分的企業補充醫療保險，由于缺乏強制性政策依據，企業保險意識總體不強，導致參保比例往往較低。目前，只有北京地區要求所有企業必須建立補充保險制度。

（二）政策鼓勵扶持不到位

稅收和監管優惠力度不足。從稅收政策來看，目前雖然規定企業在工資總額5%以內為職工投保補充醫療保險可以稅前列支，但由于醫療費用的飛速增長和企業員工保障需求的不斷提高，這一優惠幅度已難以鼓勵企業投保。從保險監管政策來看，補充醫療保險利潤本來就較為微薄，目前還要承擔1%的保險保障基金和1.6‰的監管費用，加重了補充醫療的運行負擔。

補充醫療保險籌資渠道存在困難。在一些已經建立新農合或城鎮居民大額補充保險的地區，大額保費由城鄉居民自己繳納，鑒于新農合和城鎮居民的自愿參保性質，收繳難度很大，往往導致參保率過低，不利于大力推廣。對此，有些地方嘗試從基本醫療保險基金結余中劃撥部分資金作為大額保費，但缺乏明確的政策依據，導致大部分地區對這一做法心存顧慮。

（三）道德風險難以控制，經營結果差強人意

在目前的醫療衛生體制下，醫療機構與商業保險公司之間處于很不對稱的地位。來自醫療機構和被保險人的各種道德風險和欺詐行為普遍存在，導致不合理醫療費用賠付大量出現，補充醫療保險總體上賠付狀況不好。各保險公司前期均出現了較大程度的虧損。專業健康保險公司成立以后，通過探索專業化風險管理模式，雖有一定程度改善，但總體上仍不盡如人意。

（四）補充保險操作規范不夠完善，服務水平參差不齊

補充醫療保險管理復雜，風險較大，專業管理要求較高。個別保險公司對此類業務的風險特性缺乏充分認識，自身也并不具備開展這類業務的專業能力，僅出于擴大保費規模和作為開拓其他業務敲門磚的考慮，貿然進入這一領域，導致后期管理服務不到位，部分參保人員對服務質量不滿意，影響了補充保險業務的進一步發展。

三、相關建議

（一）進一步明確商業保險公司經營補充醫療保險的主體資格，加大市場培育力度

相關部門應認真落實新醫改方案的要求，進一步理清政府相關醫療保障部門與商業健康保險的職能分工，明確規定補充醫療保險（包括城鎮職工/城鄉居民大額補充醫療保險、企業補充醫療保險、城鄉居民補充醫療保險）等主要應由相關商業健康保險機構來經營，以推動補充醫療保險的持續、高效、健康發展。此外，保險監管部門還應加大對市場主體的培育力度，在對健康保險實行單獨監管的基礎上，積極鼓勵和扶持商業健康保險公司的發展，督促、幫助其進一步提高健康保險專業化管理服務能力，適度增加專業健康保險公司數量。

（二）加大對商業補充醫療保險的政策支持力度，完善籌資渠道，減輕經營負擔

建議政府相關部門從實際出發，統籌考慮，對現有補充醫療相關政策進行適度調整。允許利用統籌基金結余部分為參保人員提供補充醫療保險等相關保障；允許使用個人賬戶余額投保相關補充醫療保險產品，提高個人賬戶沉淀資金使用效能；允許企業用于投保補充醫療進行稅前列支的額度從職工工資總額的5%提高到8%左右；對目前補充醫療保險需要繳納的1%的保險保障基金和1.6‰的保險監管費全部或部分減免。

（三）加強基本醫療保障經辦機構與商業保險公司的互利合作

政府的行政管理權力與商業機制的資源配置能力之間應該是一種互利、互補、共贏的關系。在醫療保障領域，政府經辦機構與商業保險應充分發揮各自優勢，緊密合作，提升雙方風險防范水平，增強雙方資金的使用效能和安全性。建議從政策層面和輿論導向兩個方面，鼓勵商業保險通過參與補充醫療保險的形式，在政府的授權下，協助政府行使部分社會保障管理功能（尤其是對醫療行為的監控功能），探索建立一種“互利化合作、多元化保障、一體化管理”的全新合作模式，促進基本醫療與補充醫療的互利雙贏。

（四）制定商業補充醫療保險準入標準，規范市場競爭環境

經營商業補充醫療保險業務需要搭建專門的信息平臺，組建專門的風險管理和服務隊伍，具備很強的專業管理能力。目前，一些并不具備專業管理能力的商業保險公司涉足補充醫療保險，導致部分參保人員利益得不到保證。鑒于這種情況，建議保監會聯合相關部門針對補充醫療保險建立市場準入制度，規定保險公司從事補充醫療保險業務必須具備的條件，對于不具備資質的保險公司，嚴格禁止經營該項業務；在實行市場準入的基礎上，逐步實施專業健康保險公司對補充醫療保險業務的專營，以確保補充醫療服務管理的質量；制定補充醫療保險業務服務管理標準，對于雖然獲得了資質但實際服務管理水平不能滿足行業標準的保險公司，限期整改，仍不達標的，在妥善處理遺留問題的前提下，取消其準入資格。

（作者單位：中國人民健康保險股份有限公司）