我國三大醫保制度整合的現實基礎分析

李亞青申曙光

（1中山大學嶺南學院 廣州 510275；2中山大學社會保障研究中心 廣州 510275）

我國三大醫保制度整合的現實基礎分析

李亞青1申曙光2

（1中山大學嶺南學院 廣州 510275；2中山大學社會保障研究中心 廣州 510275）

職工醫保、居民醫保、新農合三大社會醫療保險制度在保障范圍和待遇水平等方面存在較大的差異，形成了醫療保險的城鄉分割、地區分割和人群分割，為此，需要對制度進行整合。本文在對三大現行制度設計、制度實施效果和存在的主要問題進行分析與比較的基礎上，考察制度結構與社會經濟環境的適應性，以此對整合三大制度的現實基礎進行探索。

職工醫保；新農合；居民醫保；制度整合

從1998年以來，我國逐步建立起包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度（下文分別簡稱為“職工醫保”、“新農合”和“居民醫保”）在內的三大基本醫療保險制度。

然而，由于體系多元分割和制度碎片化現象等多種問題的存在，三大制度雖然初步構成了覆蓋全體國民的制度框架，但還未能有效解決百姓“看病難、看病貴”問題。因此，為實現真正意義上的全民醫保，加快三大制度的銜接與整合顯得尤為必要。而要實現不同制度間的銜接與整合，就有必要對職工醫保、新農合和居民醫保的現行制度設計、制度實施效果和存在的主要問題進行分析與比較，以考察制度結構與社會經濟環境的適應性，探究整合三大醫療保險制度已有的現實基礎，為進一步整合與完善我國社會醫療保險制度提供思考。

一、覆蓋人群

按照制度設計的初衷，職工醫保和居民醫保覆蓋全體城鎮人口，新農合則覆蓋廣大農村人口，三大醫療保險制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著我國城鄉二元經濟結構的調整、戶籍制度改革的推進和各種非公有制經濟的發展，一方面，城鎮就業人員流動性不斷增大，就業崗位和就業地區轉移比過去更加頻繁，另一方面，大量農村人口進城務工，形成數目龐大的農民工大軍，使城鄉居民構成復雜化。這使得三大醫保制度之間的參保對象存在不同程度的交叉現象，給制度的實施帶來一系列問題。

首先，進城務工的農民工應該繼續參加新農合，還是參加職工醫保或居民醫保？政府提出“大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題”。但是，考慮到農民工的戶籍身份，似乎應當參加新農合，相關文件也提出“積極引導外出務工農民參加新農合制度”。在實際操作上，各地方法迥異。不少地區將農民工直接納入到居民醫保的保障范圍。比如，吉林居民醫保覆蓋范圍包括失地農轉非人員和在城鎮用人單位建立固定勞動關系的進城務工的農民工；廣東省韶關等地區，則直接將農民工納入職工醫保覆蓋范圍。

其次，其他靈活就業人員是否應該參加職工醫保也沒有明確。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）規定，“鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定”。這就導致了各地職工醫保在試點過程中的具體實施辦法差異很大。直到2007年7月，《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）提出，“進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險”，才正式明確將這部分人群納入職工醫保。但是，這部分人員往往是社會中的低收入階層，要參加職工醫療保險，還必須繳納企業所需繳費的部分，這種做法實際上從制度層面構成他們參加職工醫保的障礙。

這種制度分割造成的參保人群分割和參保人群界定不明并存的局面，不僅反映了制度設計中存在的重要問題，更突顯出三大醫保制度實現有效銜接與整合的必要性和緊迫性。

二、保障范圍和統籌層次

（一）保障范圍

考慮到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和居民醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步，重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為 “由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”；居民醫保規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比而言，職工醫保的保障范圍比新農合及居民醫保要寬得多。因為職工醫保參保群體的繳費能力相對較強，按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區（例如廣東省東莞市等地），還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障。

三大制度都不同程度地著重于對大病醫療需求的保障，尤其是新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，這不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求。從衛生經濟學角度看，常見病的發病頻率遠遠高于重大疾病，且受眾面廣，很多情況下是小病沒有得到及時有效治療而變成大病。所以，無論是從公平角度，還是從制度效率角度來考慮，只保大病的政策定位顯然是不合適的[1]。

（二）統籌層次

三大制度的統籌層次總體上還處于較低的水平。其中，職工醫保成立之初規定“原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位”；新農合規定“一般采取以縣(市)為單位進行統籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”；居民醫保明確提出“提高統籌層次，積極推進地級統籌”（人社部[2009]35號）。總體上看，居民醫保實行的是地級統籌。

較低的統籌層次，造成全國各地的具體制度規定差異很大，成為制度嚴重“碎片化“的最主要原因之一，并直接影響保障水平的提高。尤其是新農合主要采取縣級統籌，資金總量較少，共濟能力弱，不利于分散風險。

要實現不同醫保制度之間的整合，建立起相對統一制度體系，應當縮小三大制度的保障范圍差距，并逐步提升統籌層次。從保障范圍來看，新農合和居民醫保的保障范圍與職工醫保的差距很大，但是三大制度的保障范圍都在逐步向普通門診保障擴展。目前，在全國一些地區的實踐中，新農合也開始形成大病住院統籌加門診家庭賬戶和大病住院統籌加門診統籌兩種模式。

三、籌資水平與待遇水平

（一）籌資水平

總體上，職工醫保的籌資水平最高，居民醫保其次，新農合最低。

新農合和居民醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于職工醫保，并且政府承擔了更多的責任。其中，新農合財政補助的總體比例最高，財政補助標準占籌資標準的最高比例達80%。2008年，新農合人均籌資水平為96.3元，2009年和2010年人均籌資水平將分別提高到100元和150元以上（個人籌資最低相應為20元和30元）； 居民醫保則以家庭繳費為主，政府給予適當補助。根據全國各試點城市的籌資方案，成年人籌資標準一般在150～300元之間，平均為236元，未成年人籌資標準一般在50～100元之間，平均為97元。財政對成年人和未成年人補助標準占籌資標準的平均比例分別為36%和56%，對低保家庭成年人和未成年人補助的平均比例分別為83%和85%[2]。

目前的籌資機制存在的最主要問題：一是繳費標準與給付形式缺乏彈性。居民醫保和新農合試點均以單一的“低保費”和給付比例形式實現制度運作，沒有考慮到居民醫療保障需求的多樣性，限制了城鄉居民的選擇權。二是籌資缺乏公平性。考慮到我國高收入人群收入來源多樣化，我國在醫療衛生籌資方面存在著嚴重的逆向再分配現象。有研究發現，新農合的籌資機制是累退的。低收入者的費用負擔相對高于高收入者，受益則更多地偏向了收入相對較高的農民。政府補貼和自愿參加相結合所引發的逆向補貼，加劇了收入分配不平等[3]。

（二）待遇水平

待遇水平是起付線、封頂線、報銷比例等方面規定的綜合反映。從最關鍵的指標——報銷比例來看，與籌資水平相對應，職工醫保的保障水平遠遠高于新農合和居民醫保，后二者的保障水平相對比較接近。

職工醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右。但在地區之間也存在著一定差異。例如，黑龍江、安徽等省的住院醫療費用報銷比例為70%及以下，廣東省則普遍達到80%以上，其中東莞、深圳等地最高達100%。

新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉已經達到50%或更高。例如，重慶市新農合參保人員在鄉鎮、區、市級定點醫療機構住院費用報銷比例分別提高到70%、45%、25%；廣西20萬人口以下縣，鄉級、縣級、縣級以上的支付比例分別為75%、45%、35%。

城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。例如，福建、浙江的報銷比例大體在 40%左右；江蘇省絕大多數(占83.2%)參保病人醫療費用報銷比例在50%以下[4]；湖南、天津、黑龍江的報銷比例在2009年已經提高到50%以上；遼寧省的報銷比例在2009年為55%以上。

四、基金管理

從管理體制來看，目前，職工醫保和居民醫保歸人力資源和社會保障部門管理，新農合由衛生部門管理。這種體制安排，基本符合我國基本醫療保險發展初級階段的要求。但是，從長遠來看，這種分而治之的管理體制使得醫療機構與醫保部門難以協調統一，也增加了不同制度之間銜接與整合的難度。同時，目前的制度設計，關注的重點幾乎都落在對參保人的管理之上，而缺乏對第三方利益主體——醫療服務提供者的行為約束，整個制度的內容存在著嚴重的配置失衡[5]。從而導致基金監管不力，醫療基金流失和挪用時有發生。

從管理效果來看，三大制度共同存在的問題是基金結余率偏高，其中以職工醫保最為突出。職工醫保基金近五年來的結余率處于逐年上升趨勢，2008年結余率在30%以上；新農合的結余率最高接近35%，雖然近來年總體呈下降趨勢，但最近兩年的結余率也分別達到了19%和15.7%。根據2008年末與職工醫保的合計數據，城鎮基本醫療保險基金（包括職工醫保和居民醫保）累計結余高達3432億元。這些數據都大大高于世界各國醫保10%的結余率和商業醫保10%左右的風險提留金的慣例。

一方面，保障水平不能滿足城鄉居民的現實需求；另一方面，基金卻普遍存在結余率過高的問題。這說明醫療保險基金的作用未能充分發揮，現行的基金管理理念亟待變革。目前，新農合對基金結余較多的地區，開展二次補償或健康體檢工作，并提出將結余率控制在15%以下目標，是個很好的嘗試。

五、對三大制度之間銜接和整合的思考

為實現三大制度之間的銜接，社會保障和醫療衛生等部門應建立健全協調機制，建立三大制度之間的轉換通道，使醫保制度能夠適應人們工作崗位、身份變動頻繁的特點，讓參保人員能夠在居民醫保、職工醫保以及新農合之間轉換。例如，杭州市允許城居醫保與職工醫保之間雙向轉換，同時還允許二者向新農合的轉換。而紹興市、西安市、寶雞市、咸陽市規定了城居醫保向職工醫保的單向轉換[6]。

為促進三大制度之間的整合，可根據各地區的實際情況，在部分城市化較高的地區，首先嘗試推進新農合和居民醫保一體化。在條件具備的情況下，再考慮三大制度整合。目前已經實現新農合和居民醫保整合的典型地區有浙江省余杭市和廣東省珠海市，最早實行一元醫療保障制度的典型地區是廣東省東莞市。

對于農民工這一特殊的群體，隨著戶籍制度的改革，戶籍不應該成為居民平等享受制度的限制。可以借鑒發達國家的做法，即由政府規定在當地居住滿一定年限的人員可以與當地居民同等繳費享受待遇。應當從公共服務均等化原則出發，在制度之間建立通道與接口，擯棄不合理的政策限制，由農民工根據本人的經濟情況和醫療需求去選擇參加新農合還是城居醫保；積極鼓勵有繳費能力的農民工參加城居醫保或職工醫保。

我國社會醫療保險實踐表明，三大醫療保險制度是切合我國社會經濟實際的制度安排，在較大程度上緩解了居民的“看病難、看病貴”問題。但是，三大制度要實現整合，還僅僅具備初步基礎。由于推行時間不長，三大制度普遍存在保障水平和統籌層次低、管理水平不夠高和管理理念落后等問題。管理分割、城鄉分割、地區分割和人群分割，不同制度在保障范圍和待遇水平等方面存在較大的差異，形成制度整合的最主要障礙。因此，為實現三大社會醫療保險制度在內容、保障、服務、管理等方面的協調和整合，必須逐漸打破體系多元分割的局面，進一步擴大覆蓋面，逐步提高保障水平和統籌層次，縮小保障水平差異，才能建立起相對統一的互助共濟的社會醫療保險體系，更好地滿足國民的基本醫療需求。

[1] 申曙光，彭浩然.全民醫保的實現路徑——基于公平視角的思考[J].中國人民大學學報.2009，2.

[2] 王東進.醫保試點開局良好_關于城鎮居民基本醫療保險試點評估情況的報告_節選.中國勞動保障[J].2008，4.

[3] 申曙光等.新型農村合作醫療制度公平性研究——以廣東省為例[J].人口與經濟.2009,5.

[4] 詹長春等.江蘇省城鎮居民基本醫療保險籌資機制研究[J].中國衛生事業管理.2009，7.

[5] 申曙光,周堅.新型農村合作醫療的制度性缺陷與改進[J].中山大學學報(社會科學版). 2008,3.

[6] 朱俊生.城鎮居民基本醫療保險的比較制度分析——基于東、中、西部3省9市試點方案的比較[J].人口與發展.2009，3.

Analysis on the Realistic Foundation of the Integration of Chinese Three Basic Health Insurance Systems

Yaqing Li1, Shuguang Shen2
(1Lingnan College, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275;2Lingnan College and Social Security Research Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Presently,Chinese three basic health insurance systems differ from each other in many aspects including coverage, payment, etc,which accounting mainly for the serious situation of the division between urban and rural areas, division among different areas and among different communities. There is no doubt that the present systems need integrating. Based on comparative analysis about the design and implementation effect of the three systems as well as the main problems already existed, This study aims at analyzing the adaptability of the systems’ structure to the social and economic environment and makes an exploration on the realistic foundation of the three basic health insurance systems..

urban employees’ basic health Insurance system, the new rural cooperative medical care system , the urban residents’ basic health insurance system, system integrating

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）01-23-3

2009-12-17

李亞青（1975-），女，湖南岳陽人，中山大學嶺南學院、中山大學社會保障研究中心博士研究生；申曙光(1963-)，男，湖南邵東人，中山大學社會保障研究中心主任，教授，博導。