開展求真務實的深度研究促進科學意義上的城鄉統籌

文/王東進

開展求真務實的深度研究，就是要以科學的精神、科學的態度和科學的方法進行客觀、全面、深入的研究。概括地講就是要做到“四要四不要”：要堅持從基本國情出發，不要盲目照搬別國模式；要堅持歷史唯物主義，不要忘記歷史教訓；要堅持從客觀實際出發，不要有“門戶之見”； 要堅持體制機制創新，不要因循守舊。

實現科學意義上的城鄉統籌，有幾個突出問題和關鍵環節是需要我們認真對待和恰當把握的：一是要摒棄部門利益和門戶之見；二是一定要以科學的態度和方法研究、推進城鄉統籌；三是一定要堅持循序漸進、分步實施的工作思路和工作態度；四是一定要堅持中央定大的原則和重大政策，地方制定具體辦法的思路。

經過十幾年改革發展，覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度基本建立，初步實現了企盼已久的全民醫保。因此，醫療保障制度的公平性和可及性就顯得尤為突出，民眾不但需要“從無到有”的基本保障，更希望享有“公平保障”和“便捷保障”。但是由于我國醫改的階段性和歷史局限性，使我國基本醫療保障制度形成了“三加一”的格局。由于城鄉醫療保障制度分設、管理分離、資源分散，造成保障水平差距較大、關系不易接轉、管理難度加大、管理成本抬升、運行難以監控等一系列弊端，嚴重影響了醫療保障制度的公平性、可及性，同時也造成有限資源的嚴重損失和浪費。

黨中央、國務院審時度勢、高屋建瓴，在醫改文件中明確提出，要“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”國務院領導同志多次指示要抓緊對這個問題進行研究，“加快探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。”從我國醫療保險制度建設的實際情況看，統籌城鄉基本醫療保險制度建設不僅有必要，而且也有條件、有可能，已經具備了統籌的制度基礎（我認為，新農合已經不是初始意義上的合作醫療了，而是嬗變為新型的農村居民基本醫療保險制度了，其制度框架、籌資機制和保障、運行方式等總體上與城鎮居民基本醫療保險無異）、工作基礎和管理基礎。目前，有不少地方開始探索統籌城鄉醫療保險制度，進行城鄉一體化管理的實踐，取得了初步成效，積累了實踐經驗。當前存在的主要問題和障礙，不是應不應該統籌，或能不能統籌的問題，而是統籌什么、如何統籌、由誰來統籌的問題。其中的關鍵和要害則是思想觀念的更新和利益格局的調整問題。諸如舊體制下形成的觀點和受國外一些國家的管理模式的影響，一些似是而非的理論、觀點（如“一手托兩家”、擔心“窮幫富”）還困擾和束縛著人們的思想和行為，干擾著統籌的方向，阻礙著統籌的進程，必須開展求真務實的深度研究，廓清迷霧，轉變觀念，厘清思路，才能促進科學意義上的城鄉統籌。

所謂求真務實的深度研究，就是從醫療保險制度改革的客觀現實出發，研究探尋其內在的機理和規律，而不是就事論事的個別“案例”的累積和迭加，更不是主觀定論后的簡單實證。開展求真務實的深度研究，就是要以科學的精神、科學的態度和科學的方法進行客觀、全面、深入的研究。概括地講就是要做到“四要四不要”：

——要堅持從基本國情出發，不要盲目照搬別國模式。這是我們想問題、做研究、提建議的基本立足點和落腳點，也是我們醫療保險制度改革所以能順利推進并在短短十幾年中就能覆蓋城鄉、使超過12億的人口有了基本保障的根源所在。就拿政府管理部門來說，盡管經歷了多次機構改革、職能轉變，但是離真正意義上的公共服務型政府的要求還有很長的路要走。譬如有人說，國外有超過70%的國家是由衛生行政部門管理醫療服務和醫療保障，但是這70%（乃至90%以上）的衛生行政部門，有幾個是像我們國家這樣管辦不分的呢？又有幾個是像我們國家這樣在實際上成了管辦醫院的總代表，而成為“總醫院”、“總院長”的呢？“名”雖同而“實”異之大矣哉！

——要堅持歷史唯物主義，不要忘記歷史教訓。大家知道中國從解放初期就建立了以公費、勞保醫療為主要內容的醫療保障制度，這個制度的基本特征就是由一個部門既管服務又管保障，也就是現在人們講的“一手托兩家”。實事求是地講，在計劃經濟體制下，在制度施行的一段時間內，這種保障方式曾經發揮過一定的積極作用。但隨著形勢的發展，特別是經濟體制的轉型，制度的弊端日益凸現，醫藥費用迅速增長，財政不堪重負與保障不足并存，醫療資源不足與浪費嚴重并存，在一些地方和單位，公費、勞保醫療制度已經名存實亡，實在難以為繼。正是在這種背景下，中央在總結各地探索改革經驗的基礎上，又經過“兩江”試點和擴大試點，才在1998年作出決定進行醫療保障制度改革，建立由社會保障部門管理、經辦的基本醫療保險制度，并取得了世人公認的成效，實現了歷史性的跨越。時間才過去十幾年，怎么就忘了歷史的經驗教訓了呢？怎么又懷念起當年的“榮耀”，在“一手托兩家”（實踐已經證明是托不住的嘛！）的誘人的詞匯掩蓋下，“暗渡陳倉”——實為“舊體制”的回歸呢？再者，中央兩個醫改文件明確指出醫療保險在醫藥衛生體制中處于關鍵環節，要充分發揮醫療保險對醫療服務提供方的監督管理和制約作用。文獻甫出，怎么就忘記得一干二凈呢，而把監督制約機制缺失的體制反當作“優勢”加以宣揚呢？偉人曾經說過，“歷史的經驗值得注意，千萬不可粗心大意”。如果不“注意”，如果“粗心大意”，十幾年的改革成果將付諸東流。

——要堅持從客觀實際出發，不要有“門戶之見”。十幾年改革實踐和現實各地的實際情況可以看出，現行的中國基本醫療保障制度建設，不僅指導思想、基本原則、制度框架、政策體系是行之有效的，而且管理體制、管理辦法、網絡系統、管理效率等也是日益規范且富有成效的。相反一些鄉鎮衛生院既管醫又管保，缺乏必要的監督與制衡，管理是比較粗放的，而且問題也是較多的。任何不持偏見，任何不閉目塞聽的人都是知道的。這里需要強調指出的是，筆者無意指責某個部門或某些人的責任與能力，主要是說明，沒有第三方的監督制約，“自拉自唱”是難以辦好的。質言之，制度和機制比道德約束要更可靠，更帶有根本性、穩定性和長期性。因此，一定要摒棄“門戶之見”，千萬不要不顧事實地把現在一些地方并不規范、并不成功的管理模式當作經驗去傳播、推廣。

——要堅持體制機制創新，不要因循守舊。深度研究一定要有改革的思維、創新的思維。創新是事物（事業）發展的內在動力，改革就是創新，研究也是為了創新，不創新就沒有希望，不創新研究就沒有意義。創新并不是“突發奇想”，也不是“標新立異”，創新就在基層、群眾的實踐探索中。在深化改革的時代，基層和廣大人民群眾智慧與力量空前煥發，各地都有不少新的探索、新的經驗，問題是我們能不能深入下去，認真加以總結與吸納。只要我們不抱殘守缺、固步自封，就會把基層創造的好經驗——真正反映事物內在規律的東西——歸納起來，并上升為體制性、機制性的政策與方案，這樣，也只有這樣，才會使我們的研究工作更加反映時代性、體現規律性、富有創造性。

所謂促進科學意義上的城鄉統籌，就是說醫療保險的城鄉統籌，必須以科學發展觀為指導，遵循醫療保險的客觀規律，從中國現實的客觀情況出發，把必然性與可行性有機地統一起來。以促進城鄉協調發展和實現人人享有基本醫療保障為目標，以適應城鄉一體化和人員有序流動、均衡保障水平、促進社會公平、節約管理成本和提升管理效率為著力點，逐步理順體制、整合資源、統一流程和標準、便捷有效地為城鄉居民提供醫療保障服務為落腳點。要總體規劃，分步實施，分類指導，循序漸進，逐步由“整合經辦資源”到“統一行政管理”，再到“制度融合”——逐步形成城鄉統一的醫療保障制度體系。

實現科學意義上的城鄉統籌，有幾個突出問題和關鍵環節是需要我們認真對待和恰當把握的：一是要摒棄部門利益和門戶之見。一定要從有利于實現醫改的總體目標出發，一切從有利于醫療保障事業出發，從有利于逐步實現公共服務均等化，有利于實現人人享有基本醫療保障權益出發，切不可有任何陳見與偏見。二是一定要以科學的態度和方法研究、推進城鄉統籌。切忌形而上學，簡單草率，把復雜艱巨的工程簡單化為“歸某個部門管理”，甚至說“誰吃掉誰”——這是把城鄉統籌庸俗化、狹隘化和不負責任的想法。三是一定要堅持循序漸進、分步實施的工作思路和工作態度。從統一經辦管理到統一行政管理，再到制度融合，要一步步地走，不能操切從事，急躁冒進，不能有一蹴而就的想法，須知凡事欲速則不達。四是一定要堅持中央定大的原則和重大政策，地方制定具體辦法的思路。頂層設計不可能也不應該制定包羅萬象、等齊劃一的方案，而是要尊重地方、基層的實踐創新，在加強對各地指導的同時，一定要注意及時總結地方創造的新鮮經驗，并且加以提煉與提升。

只要我們堅持方向不動搖，努力探索不懈怠，遵循規律不折騰，就一定能夠實現科學意義上的醫療保險城鄉統籌。一個具有中國特色的覆蓋城鄉全體居民的構架統一、保障適度、公正可及、資源優化、接轉順暢、運行穩健和可持續的醫療保障制度就會日臻完善、成熟、定型，為城鄉居民帶來福祉。

“三保”管理體制頂層設計的必要性

一、歷史教訓需要吸取。

社會養老保險經辦管理體制改革初期，出現過“多龍治水”的局面，直到2000年才得以歸并。這個過程我們付出了許多代價。遺憾的是我們并未好好借鑒養老保險制度改革路徑的經驗和教訓，在進行“三保”管理體制安排時，對體系的整體性、業務性、績效性等諸方面要件缺乏足夠的系統分析和頂層設計。

二、醫療保險改革實踐的呼喚。

目前，全國“三保”經辦管理“多家抬”，體系比較混亂。一些地方，城醫保和新農合的管理部門交叉、混合，甚至還存在短期管理等行為。

三、新醫改要求現行管理體制有效整合。

2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中強調，要進一步完善基本醫療保險管理體制。“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”

要實現上述改革愿景，統一管理機構是首先要做的，這樣可以避免相互扯皮，避免出現保障的“真空地帶”，更好地滿足公民的需求；在此基礎上，建設績效型政府，節約行政成本，提高經辦管理服務效率。

但是，統一歸并給哪個部門呢？從機制而言，應該有三個考量：一是體制優勢明顯，是指醫療保險作為完備險種，它的運營機制具有自身的規律性，具有可持續性；二是管理職能法定，是指根據立法或合法授權賦予經辦管理的職責；三是基礎工作堅實，主要是指基礎數據完整、信息化程度高、管理經驗豐富。

顯然，人社部門更符合上述條件。