完善全民醫?；I資機制的理性思考

仇雨臨 翟紹果

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

目前，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等制度構成的中國城鄉居民基本醫療保障體系已初步形成。截至2009年末，參加城鎮基本醫療保險的人數達到40061萬人，其中，參加城鎮職工基本醫療保險的人數為21961萬人，參加城鎮居民基本醫療保險的人數為18100萬人；2716個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療工作，新型農村合作醫療參合率為94%，達到8.33億人[1]。至此，我國基本醫療保險制度已覆蓋12.3億人口，正在走向全民醫保。

公平、有效的醫療保健需要匹配合適的籌資方法，安排合理的籌資體系和設計完善的支付系統[2]。因此，全民醫保需要建立合理穩定的籌資機制和完善有效的償付機制，以實現籌資公平、受益均等和健康平等的目標。籌資機制是邁向全民醫保進程中的關鍵環節，全民醫?；I資機制的內在要求是合作信任、公平分擔和穩定持續。目前我國城鄉醫療保障制度面臨著籌資來源非持續、籌資結構不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態增長等籌資風險，需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長”的籌資機制，為全民醫保的實施提供穩定持續的資金保障，促進“人人享有基本醫療保障”目標的實現。

一、全民醫保籌資機制的內在要求

醫療保障的根本目標是在保障“病有所醫”的基礎上，實現人人享有基本醫療保健，維持、改善和增進國民健康。社會成員在健康風險沖擊下，受經濟收入和社會狀況的制約，面臨健康風險的轉移和分擔，此時需要社會群體的理性合作以共同分擔和防范健康風險，形成健康保障的全民合作關系。但健康人群與非健康人群的逆向選擇和道德風險，會損害全民醫保體系的合作信任機制，不利于培育穩定持續的籌資機制。這就要求理性權衡強制性與自愿性的參保規定，通過財政補貼的激勵性誘導和報銷待遇的補償作用，維持穩定的參保人群，培育全民醫保的合作信任機制。

作為健康風險分擔的全民醫保機制，通過社會成員的籌資集聚，發揮著較強的健康風險處置能力。但是在收入分配差距的影響下，不同個體的籌資能力差異明顯，需要政府和社會的積極介入，保證個體、社會和政府的持續籌資供款能力。另一方面，個體基于健康的需求，派生出對醫療資源的需求，在處置疾病等健康風險時需要依靠醫療服務的有效供給。全民醫保通過責任共擔的籌資機制，實現對個體收入水平的平滑效應和群體分配差距的轉移效應；通過整合優化的償付機制，實現人群之間醫療保健資源的合理配置，提升人群的健康資本水平。其中，籌資機制的公平合理和責任分擔，是促進全民醫保持續發展和健康公平的保障。

在合作信任、公平分擔基礎上，全民醫保還需要穩定持續的籌資機制。短期內，需維持籌資和受益的權利義務關系，保持合理的待遇差距，保證籌資的持續動機；長期看，要逐步拉近籌資差距和報銷比例，在全社會建立公平合理的人群健康責任分擔機制，實現全民健康受益。

二、目前城鄉醫?；I資機制存在的問題

全民醫?；I資機制的內在要求是合作信任、公平分擔和穩定持續，而目前我國城鄉醫療保障制度面臨著籌資來源非持續、籌資結構不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態增長等風險。

（一）籌資來源：參保群體供款能力存在差異。2009年城鎮居民人均可支配收入為17175元，農村居民人均純收入為5153元，城鄉人均收入差距已達3.33倍[1]。城鄉人均收入差距的客觀存在，使得城鄉醫療保障制度的籌資能力面臨著風險。城鎮職工由于穩定的工資收入，具有持續的供款能力；城鎮居民由于收入的不穩定性或者沒有收入來源，供款能力較弱；農民由于農業收入水平偏低和天災人禍的影響，供款能力更是差強人意。因此，居民醫保和新農合制度的籌資來源面臨著非持續性風險。

（二）籌資結構：政府、社會和個人責任分擔不合理?？疾煳覈l生總費用的構成，政府和社會衛生支出的比重較低，個人衛生支出比重較高。政府衛生支出比例由1978年的32.2%減少到2008年的24.7%；社會衛生支出比例由1978年的47.4%減少到2008年的34.9%；個人衛生支出比例由1978年的20.4%增加到2008年的40.4%[3]。衛生總費用構成中各方負擔比例的增減，表明政府、社會和個人間的責任分擔極不均衡，30年來政府和社會的負擔比例降低了，而個人的衛生費用負擔比例卻上升了，目前個人承擔衛生總費用的平均比例已超過40%。在居民醫保和新農合的籌資結構中，政府對于參保人群的籌資補貼以及對于醫療保障和公共衛生的財政投入，體現了醫療保障制度公平的原則和政府財政責任承擔的原則，對于城鄉居民的參保行為提供了制度激勵。

（三）籌資方式：強制或自愿參保形式單一，缺乏彈性。職工醫保的強制性籌資方式保障了制度的持續籌資能力，居民醫保和新農合的自愿參保方式隱藏著一定的籌資風險。雖然在社會強大的組織動員體制下短期能夠實現制度全覆蓋的目標，但長期來看卻具有極大的非持續性風險，不利于全民醫保的穩健發展。因此，需要理性權衡強制性與自愿性的參保規定，合理設計彈性化的籌資方式，通過財政補貼的參保激勵誘導和報銷待遇的補償激勵作用，維持穩定的參保人群，推進全民醫保的持續發展。

（四）籌資水平：缺乏與醫療服務費用協調的動態機制。隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化和醫療技術的進步，醫療費用在持續攀升，給醫療保障制度帶來了巨大的財務風險。因此，需要考慮建立與社會經濟發展相適應的籌資增長機制[4],明確一定時期內政府基本醫療衛生服務籌資在GDP的增量、財政支出增量中所占比重?；踞t療衛生服務籌資增長機制應以政府財政投入為主導。實證分析已經表明[5]，政府財政支出在東部地區已經起到了降低農民醫療負擔的功效。通過籌資增長機制，來應對全民醫保制度的財務風險。

三、全民醫?；I資機制的發展策略

針對目前城鄉醫療保障制度籌資機制存在的上述問題需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長”的籌資機制。具體的發展策略如下：

（一）確立多方籌資的原則，合理分攤健康責任。全民醫保下社會成員共同分擔健康責任，均衡支付醫療費用。由于在健康影響因素中，遺傳特征占15%，環境占17%，與醫療技術和服務相關的占8%，個人行為和生活方式占60%。因此，個人應對自己的健康承擔主要責任。但由于社會經濟狀況的影響，導致個體之間、群體之間的醫療服務利用狀況存在較大差距，因而健康狀況也出現較大差異。這就需要政府積極介入，加大財政投入，推動全民醫保；通過提供福利和救助措施降低貧困人群和弱勢群體自付費用的比例，確保該群體基本衛生保健的可及性和享有健康保障，促進健康的公平性；強化個人健康促進和健康投資責任；重視社會互動參與，構建社會健康管理參與機制；引導不同層次醫療服務機構在預防、治療、康復等健康鏈條中的協同合作，致力于健康保障的共同目標。

（二）加大財政補貼，建立財政投入穩定增長機制。根據健康責任分擔的原理和健康公平的理念，城鎮居民和農村居民的醫?；I資來源于政府和個人。目前政府采取均一水平的定額補償辦法，且缺乏穩定的增長機制，不利于居民和農民醫保制度的穩定持續發展，因此理順財政補償機制和建立穩定的增長機制十分重要。短期內，三項制度分割運行的局面還將在不少地區持續，因此城鎮職工、居民和農村居民的籌資水平和待遇差距也將存在；但從長期看，隨著城鄉一體化的推進，城鎮居民醫保與新農合整合銜接區域的逐步擴大，以及醫保統籌層次的逐步提高，在各級政府財政的大力支持下，居民與農民的籌資水平將逐步拉近，不同群體的健康公平性必將得以提升。

（三）提高籌資水平和資金分配效率，建立公平和高效的籌資機制[6]。為了促進健康平等，需要改進全民醫保的籌資機制和償付結構。根據人群的經濟收入狀況和健康需求特征，合理設計適應不同群體承受能力的籌資費率，確定針對不同群體健康需求的償付內容，使得每個群體都能獲得公平、可及的醫療服務，從而在公平籌資和均等受益的基礎上，最終實現人人享有健康。總之，無論繳費水平高低，人人享受相同水平的醫療保障和醫療服務，國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標。

[1]國家統計局.2009年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].2010-2-25, http://www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20100225_402622945.htm

[2]William C. Hsiao. Why is a systemic view of health financing necessary?[J]. Health Affairs,2007,26(4):950～961

[3]國家衛生部.2009中國衛生統計年鑒.北京:中國協和醫科大學出版社,2009

[4]趙郁馨等.我國基本醫療衛生服務籌資研究[J].衛生經濟研究，2008,(3):3-6

[5]平新喬.從中國農民醫療保健支出行為看農村醫療保健融資機制的選擇[J].管理世界，2003,(11):52-63

[6]任苒,黃志強等.中國醫療保障制度發展框架與策略[M].北京:經濟科學出版社,2009:126-130

醫療護理應成為中國特色養老服務體系重要內容

隨著老齡化社會進程加快，根據我國老年人城鄉分布、收入結構和現行福利制度安排，建立有中國特色的養老服務體系勢在必行。由于老年人是疾病易發、多發的人群，因此，醫療護理應成為中國特色養老服務體系中的一項重要內容。

在城市，以社會福利院、老年護理院等專業化的護理機構為骨干，構建社會化養老服務平臺。在機構層面，要研究建立健全設施建設規范、機構服務標準、行業自律制度，起到輻射社區、帶動社會、示范民間的作用。同時，制定低收入老人、高齡老人、重度殘疾老人等入院評審制度，保證優先滿足老年特殊困難群體的護理服務需求。在社區層面，應結合社區綜合服務設施和衛生服務設施建設，增加養老托老設施網點，完善配套設施，完善生活照料、醫療護理、緊急呼叫等功能，不斷增強社區和居家養老服務能力。

在農村，以鄉鎮敬老院為基礎，實現向區域性社會養老服務中心轉變。在確保五保戶等福利對象供養的基礎上，優先保障最低生活保障老人、生活困難老人、計劃生育家庭獨女戶、高齡和重度殘疾老人的服務需要。有條件的地方，還應向農村“空巢”老人提供日間托養、配餐等社會化服務。