低效率利用基金應該成為風險防范重點

陳仰東 姜 萍

（大連理工大學 大連 116012）

低效率利用基金應該成為風險防范重點

陳仰東 姜 萍

（大連理工大學 大連 116012）

過低的統籌層次已經不能適應時代發展和醫療保障制度本身發展的需要，成為中國醫療保障制度建設亟需解決的問題。本文通過對相關理論的探討和實踐的分析，提出分制度、分階段、分區域提升醫療保險基金統籌管理層次的路徑選擇，同時探討了平衡利益關系、提高統籌層次的保障標準與管理規范、現有醫療保障制度運行的資源整合、經辦能力這幾個制約統籌層次提高的關鍵問題。

基金管理;風險防范;低效率利用

醫保基金是醫療保險制度賴以存在和發展的物質基礎，是廣大參保人治病的救命錢。保障安全、有效是基金管理的目標。保障基金安全，簡單說就是看住不丟；保障基金有效，就是充分發揮每一元基金的作用，不浪費。安全是前提，有效是根本。提高基金利用效率，用盡量少的資金購買盡量好的服務，才能節約制度成本和管理運行成本，保證可持續性，有效抵御疾病帶來的風險。

一、關注基金利用效率是風險防范的現實選擇

現實告訴我們，基金流失有兩種形態：一“明搶”，二“暗奪”。貪污、詐騙、挪用是“明搶”的典型表現。不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理住院等，屬于“暗奪”。

俗話說，明槍易躲暗箭難防。“明搶”的不正當性顯而易見，制止相對容易。“暗奪”的不正當性常常需要專業的眼光和細節的政策，如不合理用藥，可細分為超量用藥、超品種用藥、超適應癥用藥、超范圍用藥、跨科室用藥、分解用藥和重復用藥等。上海市發現，不合理行為中占第一位的不合理收費，在不同等級醫院的表現不完全相同，但列前四位的都是檢查化驗、藥品、一次性材料和治療項目。從行為認定上屬于套用收費標準、無收費標準、超收費標準、分解收費以及甲乙藥品支付比例錯誤。

從這一意義上可以說，基金風險防范不能僅僅盯住安全性，更應該關注有效性。基金使用有效性不足，說明基金效率低下，運行存在巨大漏洞。資訊顯示，上海醫療保險監督檢查成效明顯，七年累計追回違規醫保費用逾億元[1]，不僅避免了醫保基金的大量流失，而且有效提高了基金利用效率。

醫保基金利用效率和養老保險不完全一樣，有其特殊性。給養老金低水平者提高待遇可謂是一石二鳥，既增加公平又增加效率，只要及時發放到退休人員手中就行。而降低起付線、提高統籌基金報銷比例、降低自費藥品器材的支付比例等等利民政策推行，未必就提高了醫療保險制度效率。因為醫保資金利用效率的高低最終不僅取決于花了多少錢，還取決于提供的醫療服務是否物有所值。從理論上說，花錢少、醫療服務質量高，效率最高；花錢多一點把病治好，效率其次；花了錢沒效果，效率最差，而且錢花得越多效率越低。所以，醫保資金利用效率，首先取決于醫療機構的醫療服務行為及其效果。可見，提高資金利用效率，關鍵是提升醫療效果。

在醫療技術不斷創新的今天，為了提升醫療效果，往往引入新技術新藥物新材料，不可避免地會增加醫療費用成本，給以收定支的籌資帶來新的壓力。所以，只問醫療效果不計醫療成本是不現實的。當然，只圖省錢不計醫療效果更不足取。在既定籌資規模下，如何使醫療效果最大化，或在同樣醫療效果下，如何使醫療費用最小化，尋求最佳性價比，也許才是提高基金利用效率的科學路徑。

二、基金利用效率是評判制度運行的基本指標

對社會醫療保險制度而言，效率包括宏觀和微觀兩層含義。宏觀效率是指政治效能、經濟效益、社會效果和文化效能的總和[2]。是國民生產總值用于醫療衛生和醫療保障的投入比例和反映醫療保障效果的國民健康指標之間的關系。國民健康效果通常用嬰兒死亡率、人均預期壽命來表示。微觀效率是某種制度下利用有限資源實現效益最大化的能力[3]。通過價格、質量、服務來體現。

不同制度模式的宏觀效率是不同的。全民社會醫療保險制度是宏觀效率較高的制度，雖然對弱勢群體的財政補助會相應增加，但有利公平和諧，彌合社會矛盾。在同一制度下，微觀效率改善會影響宏觀效率。在實踐中反映微觀效率的具體指標：一是醫療總費用（包括個人自付部分在內）和醫療服務總人次，總費用越低，總人次越多，效率越高；二是病種治療費用和病種住院人次，病種治療費用越低、同病種反復住院人次越少，則效率越高；（如果病種治療費較高但同病種住院人次較少，則說明經過治療效果較好，所以評判效率必須把兩項指標聯系起來，不能孤立看待一項指標）三是就醫選擇性和異地就醫的便捷性，選擇性、便捷性越高效率越高。群眾批評看病難、看病貴，說明醫療服務價高質次，物非所值，說明醫療服務便捷性出了問題，而便捷性是度量效率的又一個重要指標。眾所周知，英國國家衛生服務保障制度存在的排隊等候就醫現象，歷來作為效率低下的主要表現受到批評。從基金效率視角分析，看病難、看病貴是群眾用最通俗的語言對資金利用效率低下給出的一個十分貼切的注釋。

三、提高基金利用效率的對策建議

結合多年來醫保基金的運行情況，筆者就提高基金利用效率提出以下建議：

第一，正確堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的籌資原則，歸集適度規模資金，這是提高資金利用效率的前提。效率是投入產出比。從理論上講，投入越少，產出越多，效率越高。實際上，投入過少不好，因為投入過少會影響醫療服務質量，現在新農合的籌資水平太低，用如此低水平的資源很難滿足基本醫療服務需求。雖然基本藥品實行零差價后，同價格的醫療服務水平會有所好轉，但籌資水平仍然必須保持適度。投入過多也不好。一方面，閑置寶貴的資金，增加融資成本；另一方面，容易滿足于有結余而沾沾自喜，失去對“蠶食”行為的警覺而放棄必要的監管。現在的關鍵問題在于如何正確堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的籌資原則。為了提高資金利用效率，有必要嚴格控制費率決策權。美國新醫改法案規定，新組建的醫保費率管理局對費率擁有否決權。與美國比，這方面我們過于自由化，缺乏剛性約束。同時，要控制基金當期結余率。美國新醫改法案規定賠付率不低于85%。我國政府對城鎮職工醫保基金和新農合當年結余率也有明確規定。為什么要限制結余率，就是要保障在一定的籌資規模下，充分利用籌集來的資金，盡力購買好的服務。必須明白，在既定的籌資規模和風險控制能力下，基金結余過多，說明效率低下。

第二，提高城鄉統籌層次，發揮團購和談判優勢，降低服務價格，這是提高資金利用效率的便捷路徑。批發比零售便宜，這是商業常識。城鄉一體化和統籌層次提高以后，經辦機構成為更多人的委托方，具有更加明顯的團購和談判優勢，用相同資金能購買更好更便宜的醫療服務。在醫療質量不變的條件下，醫療價格下降，相同的錢可辦更多的事，有條件為更多人提供基本醫療保險。同時，提高城鄉統籌層次以后，醫院服務對象中醫保客戶比例得到提升并有穩定客戶，優化結算方式有了更寬容的條件，如實行總額預付制比縣級統籌下更合理可行。基金結余率也可以適當下降并保持在合理水平上，用較少的資金規模支持更大范圍的醫保制度平穩運行。與城鄉分割、條塊分割相伴的基金低效率相反，隨著城鄉一體化進程和統籌層次提高，經辦規模隨之擴大，大數法則使風險降低，制度運行成本和管理成本降低，資金利用效率得到提升是必然的。

第三，強化醫療質量監管，改善醫療服務品質，這是提高資金利用效率的直接手段。商品質量直接決定是不是物有所值。現代全面質量理念認為，質量包含性能、價格和服務。醫療服務是特殊商品，一般商品的質量是事前可知的，是能夠用物理化學等指標計量的，而醫療服務的質量，既事前不可知，又無法計量，即使遵循同一醫療規范、吃同一種藥，治療效果還因人而異。相對傳統商品，政府購買的醫療服務是一批價格不確定、品質不確定的特殊商品，這也是世界各國購買醫療服務不易成功的原因所在。對待醫療服務，效果比價格更令人關心，因為醫療服務效果直接連著人的生命和健康。因此，判斷醫保基金使用效率不是純經濟學意義上的概念。所以，確保合理的價格尤其是合格的質量應該成為提高資金利用效率的直接目標，成為醫療機構的自覺行為，成為經辦機構監管的主要內容。加強醫療質量監管，就要把它放在更加突出的位置，健全機構，完善手段，投入人力，尤其要組織熟悉醫療服務的專門人才參加，這樣才能及時發現問題，有效提高監管能力。上海對門診“四不合理”、對住院“五不合理”的監管實踐充分證明了這一點。同時，要在公立醫院改革中引入激勵機制和績效考評機制，實行優質優價，鼓勵醫生通過提供優質醫療服務而增加收入。

第四，實現管理疾病向管理健康轉變，提高基層公共衛生服務能力和便捷化水平，這是提高資金利用效率的戰略舉措。美國健康維持組織的經驗表明，管理健康比管理疾病更省錢。資料顯示，能節省費用10%～40%[4]。美國有人調查，一個大型心臟手術等于1.19萬人次門診費用。臨終關懷的醫療費用占去人一生中醫療費用的比例極大，除了人文關懷外，生物醫學上的意義其實十分有限。這種有了病才治,得了大病才大治的傳統理念從經濟上看不是有效率的良策。投資治病與投資健康相比，提高國民身體素質更有積極意義，是提高基金利用效率的根本措施。因此，有必要提高基層公共衛生服務能力和便捷化水平，加強社區全員健康管理。通過體檢建立健康檔案，社區醫生以健康咨詢師名義，提出適合個人的健康建議，把不健康因素化解在日常生活中，讓居民遠離疾病。沒有公共衛生的基礎作用，沒有健康管理的預防機制，就疾病管理疾病，只能越管病號越多，投入大，效果微。以治病為中心，服務集中在少數大醫院，看病必難。以健康為中心，服務分散在社區，疾病減少，醫院壓力自然減輕。為了有效提升醫療服務能力，在堅持預防為主的同時，還可以通過允許醫生兼職、開通異地遠程會診、基層醫療服務低成本公益化等措施，降低治病成本，減少異地就醫量，使患者在家門口也能得到大醫院名醫生的指導，從根本上改變醫療服務的品質。

提高基金利用效率是篇大文章，對策和舉措遠不止此。從廣義積極的角度，如何使沉淀下來的大量基金保值增值，在風雨過后的后金融危機時代更值得好好思考。政策滯后和管理分散是阻礙投資增值的兩大現實問題。建議有關部門加快立法立規，讓大錢生出更多小錢，有效發揮每一元基金的作用。

[1]陳興明等.上海市醫療保險監督的實踐與探索[M].上海科技出版社.2009,10：89

[2]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略[M].人民出版社.2008,10：28

[3]烏日圖.醫療保障制度國際比較[M].化學工業出版社.2003,8：201

[4]烏日圖.醫療保障制度國際比較[M].化學工業出版社.2003,8：156

Low Eff i ciency of Fund Use Should be the Focus of Risk Prevention

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

Keeping safe and effective is the goal of fund management. The author thinks that the drain of medical insurance fund can be divided into explicit drain and recessive drain,and the risk is transforming from"embezzle" to "nibble".We should focus more on increasing validity at the same time of keeping the fund safe.

fund management, risk prevention, use eff i ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-25-3

2010-4-17

陳仰東，男，大連理工大學管理學院兼職教授，主要從事社會保障領域的研究;姜萍，女，大連理工大學管理學院社會保障專業研究生。