醫療保險“一卡通”技術標準體系研究
——云南分報告

王麗莉吳 靜熊光練程茂金傅 琳

（1中國醫療保險研究會 北京 100716；2華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心 武漢 430030）

醫療保險“一卡通”技術標準體系研究
——云南分報告

王麗莉1吳 靜2熊光練2程茂金2傅 琳2

（1中國醫療保險研究會 北京 100716；2華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心 武漢 430030）

本文從異地就醫人群、醫療費用、服務管理以及信息系統四方面簡要介紹了云南省異地就醫管理的現狀，并從異地就醫服務管理模式、信息系統建設、業務流程三方面闡述了云南省在異地就醫服務管理方面取得的研究成果。

異地就醫；服務管理；信息系統建設

我國經濟社會的快速發展，使跨區域就業和人員流動日益頻繁,異地就醫現象也隨之越來越普遍。為解決異地就醫問題，云南省同各地一樣，開展了形式多樣的探索，取得了一定成效。

一、異地就醫基本情況

（一）人群及醫療費用

云南省異地就醫類型包括異地退休安置、長期異地生活、異地急診、異地轉診等。其中，以異地安置人員（含在職長期駐外人員和退休異地安置人員）為主，相應的異地就醫醫療費用也以退休和異地安置人員發生比例為高。

云南省異地就醫醫療費用有兩大特點，一是在異地就醫醫療費用的構成中，住院醫療費用占90%以上。二是異地就醫人數與異地醫療費用占參保人數與總醫療費用的比例較低，但增長速度較快，且二者增速不平衡。以2007年為例，異地就醫登記人數占城鎮職工基本醫療保險參保人數的2.7%，而異地就醫醫療費用占職工醫保醫療費用的比例為7.2%。造成兩者不平衡的主要原因，一方面是異地就醫人員以住院為主，平均費用較高；另一方面是異地就醫監管困難導致醫療費用虛高。

（二）服務管理

雖然云南省各市縣統籌區在異地就醫管理的具體規定上存在一定差異，但各地異地就醫服務管理的主要做法基本相同。在此，主要介紹省級醫保經辦機構的做法。省級醫保經辦機構設立了專門的“醫院對賬異地報銷”窗口來辦理異地就醫服務管理的相關事宜，對異地就醫申請、異地就醫費用報銷等都作了具體規定。

1．申請程序

（1）異地安置或長期駐外工作的省直參保人員，由本人填寫異地就醫申請表，交參保單位醫保經辦人員加蓋公章后報省醫保中心審批備案。

（2）探親、出差期間在異地發生急診住院的參保人員，由單位醫保經辦人員在疾病發生3日內持單位開具證明到省醫保中心備案。

（3）因病情需要轉省外治療的參保人員，由提出轉診轉院申請的三級定點醫療機構組織另兩家三級定點醫療機構的主任醫師會診后，填寫《云南省基本醫療保險轉診轉院審批表》（一式三份），報省醫保中心審批備案。

2．參保人員異地就醫住院報銷流程

參保人員在參保地醫保經辦機構辦理備案審批手續，即可住院，報銷時需持住院費用發票、出院小結、費用清單、醫囑單復印件，到省醫保中心審核報銷。由于異地就醫人員的醫療費用以個人墊付為主，普遍存在墊付困難，報銷周期長等問題。

（三）信息系統概況

云南省醫療保險信息系統是嚴格依據人力資源社會保障部制定的核心平臺標準進行建設的，但在具體實施過程中，由于各統籌區自行負責信息系統建設工作，不可避免地形成了各地信息系統建設不一致的情況，為異地聯網持卡就醫帶來了技術上的難度。

二、異地就醫服務管理的實踐探索

我國目前異地就醫服務管理主要存在費用報銷難、執行政策難、就醫監管難、核實查處難等幾個問題，這也正是云南省存在的主要問題。對此，云南省提出了解決異地就醫服務管理問題的基本思路：在保持云南省現有醫療保險管理模式不變的前提下，著力研究解決參保職工異地持卡結算的可行性措施和辦法，使全省統一的社會保障卡成為全省參保人員共同的“身份證件”，逐步解決參保人員異地就醫墊付醫療費用的問題。在此基礎上，結合實地調研情況提出了完善本省異地就醫服務管理的對策和建議。具體內容是：提高認識，把解決異地就醫問題作為建設醫療保險民生大業的一項重要內容來抓；加快州市級統籌步伐，把提升統籌層次作為解決政策對接上的障礙性問題與徹底解決異地就醫難題的必由之路；建立健全異地就醫服務管理的規章制度和經辦流程，強化異地就醫的資金和結算管理，開展異地就醫聯網結算；規劃合理的資金劃撥方式，確保異地就醫費用在各統籌區之間安全、快捷地劃轉，保障異地就醫結算的正常開展；進一步完善異地就醫服務管理體系，包括設立異地醫療費用結算的工作機構，規范異地就醫結算流程，做好社會保障卡的全省統一工作，完善異地就醫審批和結算方面的服務；加強信息系統建設。

2009年，云南省制定了改進醫療保險異地就醫結算管理服務措施，選擇曲靖、普洱和怒江作為首批試點州市。在開展試點的基礎上，云南省構建了異地就醫服務管理工作的實施模式、業務流程和管理措施。

（一）服務管理模式

云南省根據基本醫療保險事業發展趨勢和要求，結合自身實際情況，提出了現階段異地就醫服務管理擬采取的主要模式：參保地待遇，就醫地管理。

“參保地待遇”是指參保人員異地就醫時享受的醫保待遇與其參保地醫保待遇一致，即參保人員在異地就醫時，按照其參保地的醫保待遇政策進行費用結算。這樣的操作符合醫療保險權利與義務對等的原則，能夠最大限度地實現參保人員的醫療保險待遇，既有利于確保醫保基金支付的公平性，也有利于參保地經辦機構有效掌控醫保基金的收支平衡。

“就醫地管理”即參保人員異地發生的費用，由就醫地醫療保險經辦機構進行審核，扣除不合理費用，并直接與當地定點醫療服務機構進行結算。同時，就醫地醫療保險經辦機構還負責對定點醫療機構和定點零售藥店提供的醫療服務行為的真實性和合法性進行核實，確保醫療保險基金的合理支出。這樣操作有四個優點：一是有利于提高基金監管的實效性；二是有利于建立異地協查機制，降低管理成本；三是可以避免不必要的糾紛；四是可以充分發揮州市級醫療保險經辦機構的主導地位，為州市級統籌、甚至省級統籌的管理探索經驗奠定基礎。

（二）服務管理系統建設方案

云南省經過對管理層面、技術層面、開發成本、部署成本等多方面的比較分析，權衡利弊，最終選擇了“業務集中處理”的建設模式。簡單說，就是重點建設省級異地結算系統平臺，各州市縣區統籌區配備結算終端，最終實現異地結算交易集中在省異地結算中心系統進行，就醫地使用異地結算系統終端進行異地結算審核，參保地使用異地結算系統終端進行異地結算管理。省異地結算中心和各州市級醫保經辦機構的信息系統形成縱向聯接，實現數據交換；各州市級醫保經辦機構之間不聯接，所有的信息、數據通過省異地結算系統平臺進行轉換。這套建設方案有四個優點：一是系統構架簡單，州市原有系統架構沒有任何變動；二是以建立省異地結算中心為主，參保地系統只是增加數據交換的內容；三是前端只要一個數據交換的客戶端，成本降低；四是具備可發展性，實現將來省級數據統一、計算集中。

（三）業務流程

1．申請

參保人員可持卡進行異地普通門診就醫及異地定點零售藥店購藥，但異地住院治療，異地特殊病、慢性病門診就醫和其他涉及醫療保險統籌基金支付的就醫行為，應按照參保地醫保經辦機構相關規定辦理異地就醫手續，由參保地醫保經辦機構在醫療保險信息系統上標識異地就醫狀態，同時制作書面異地登記表冊備查。

2．結算

異地就醫費用結算是指醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店之間醫療費用的結算行為，實行按月結算，主要采取委托付款的方式。所謂委托付款，即參保人員異地就醫費用，按照參保地的待遇標準予以結算，屬個人自付費用由參保患者用個人賬戶或現金支付，其余費用由就醫地醫保經辦機構負責墊付。

3．清算

異地就醫費用清算是指醫療保險經辦機構之間的費用清算行為。云南省醫療保險異地費用結算中心負責各州市間異地就醫醫療費用的清算；州市級醫療保險經辦機構負責本統籌區內各縣（市、區）的異地就醫醫療費用清算。

各州市間異地就醫醫療費每季度清算一次。省異地結算中心根據各統籌區發生的異地就醫費用，結算出各州市級醫療保險經辦機構墊付和應付的醫療費，收支相抵后，清算出各州市級醫療保險經辦機構應支付或應收回的醫療費用。這些款項都需通過省異地結算中心予以支付。

4．費用審核稽核

異地就醫費用審核稽核是指就醫地醫療保險經辦機構對本統籌區發生的異地就醫費用的真實性、合理性進行監察，使其符合相關規定，確保醫療保險基金的合理使用。

異地就醫費用審核由就醫地的醫療保險經辦機構按云南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍與標準進行，對不符合規定發生的費用按就醫地規定予以扣除。各級醫保經辦機構負責各自定點協議醫療機構的費用審核工作。

經審核確認定點醫療機構違規的，按照就醫地的服務協議條款對其進行處理；經審核確認參保人員違規的，由參保地醫療保險經辦機構根據相關規定進行處理。

5．信息系統管理

各級醫療保險經辦機構在現有醫療保險信息系統管理的基礎上，設置專人專崗，明確劃分業務操作人員、系統維護人員的職責和權限，體現不相容崗位的相互分離原則，保障參保人員異地就醫數據的準確、完整和安全。點社區站達到58個，對1700名慢性病患者進行了有效管理。

2.推廣普及工作

在取得經驗的基礎上，北京市于2007年將“知己健康管理”在城八區推廣，2008年在全市普及。截至目前，全市已有536個社區站開展了“知己健康管理”，18367名高血壓、糖尿病患者被納入管理范圍。

3.工作成效

開展“知己健康管理”以來，慢病管理的有效率與控制率有了較大幅度的提高。高血壓患者經過強化管理3個月后，血壓達標率由管理前的58%提高到管理后的88%；糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率由管理前的71%提高到管理后的87%；糖尿病合并高血壓患者血壓控制率由管理前的61%提高到管理后的87%。

患者醫療費用有了一定程度下降。2009年2月，北京市醫保中心對參加“知己健康管理”滿6個月且有門診費用支出記錄的3763人的費用進行了統計分析。統計數據顯示，參加慢病管理的人員，有43.8%的人門診醫療費用下降,下降比例達到10%以上。

促進參加“知己健康管理”人員健康行為的形成，養成有規律運動的好習慣。參加管理的1.8萬多人在管理期間都能堅持不同程度的規律性鍛煉，運動時間、有效運動量及次數都有較為明顯的增加。膳食結構趨于合理，有效地解決了控制油、鹽攝入過量，食物品種單一，蔬菜少等問題，使65%的人膳食結構趨于合理，逐步養成健康的生活方式。

得到社區醫生的認可。現有905名專職或兼職的醫務人員正在從事這項工作。據對醫生的問卷調查：87%的人認為開展社區慢病管理工作有利于改善醫患關系；68%的人認為有利于吸引患者到社區看病；87%的人認為能提高自身業務水平；72%的人認為應當大力推廣這種管理模式，讓更多慢病患者受益。

患者滿意度明顯提高。據對參加“知己健康管理”的18367名患者問卷調查，病情控制滿意率達到98%；64%的患者維持原用藥量，35%的患者減少用藥量，1%的患者增加用藥量；90%的患者認為這種管理模式應當在社區大力推廣。

三、制定相應配套政策，使“知己健康管理”成為社區慢病防治的有效抓手

2007年，北京市衛生局批復，同意將“慢性病干預治療”作為臨床診療項目在社區衛生機構推開；市財政局同意將“知己”技術列入政府社區設備采購項目；市發改委批準“慢性病干預治療項目”可以在社區衛生機構收費；市勞動保障局將“知己健康管理”列入慢性病干預治療項目，納入基本醫療保險報銷范圍。

2008年，北京市政府將“知己健康管理”列入社區衛生績效考核指標內容；市勞動保障局將開展慢病管理列入社區定點醫療機構準入條件。

2009年，北京市人力資源社會保障局、衛生局、財政局對管理成績突出的9個區（縣），53個社區衛生站進行了獎勵。

目前，社區慢病管理正在北京市穩步推進。

The Research on the Technology Standards System of “One-Card” in Medical Insurance——Report of Yunnan Province

Lili Wang1, Jing Wu2 Guang-lian Xiong2, Maojin Cheng2, Lin Fu2 (1China Health Insurance Research Association,Beijing,100716 2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030, China.)

We introduced brief l y the present situation of ecdemic medical treatment in Yunnan Province from people, medical expenses，management and information system, and then we expatiated the research f i nding of management in aspects of the service management model, construction of information system and business processes.

hospitalize out-of-line, service management, construction of information system

（作者單位：北京市人力資源社會保障局）

F840.32 F840.684

B

1674-3830（2010）05-28-3

2010-3-31

王麗莉，女，中國醫療保險研究會助理研究員，主要從事醫療保險技術標準及相關領域的研究；吳靜，女，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病與衛生統計學系講師,碩士研究生導師，主要從事健康保障、醫學行為學等領域的研究。