基金：風險運營的杠桿
——醫保基金三論之風險篇

文/陳金甫

基金：風險運營的杠桿
——醫保基金三論之風險篇

文/陳金甫

醫保基金是醫療保障事業的“生命線”，發揮著調整風險的杠桿作用。把醫保基金管好用好，是維護廣大參保人的合法權益、促進社會和諧穩定的迫切要求。本刊從本期將陸續刊登人力資源和社會保障部醫療保險司副司長陳金甫的《醫保基金三論》之風險篇、資源篇、運營篇。

社會保險的一切功能維系于基金的安全，而基金自身的安全決定于風險的博弈。醫療保險基金（以下簡稱“基金”）從來都是稀缺資源，而提高基金資源使用效率的最根本途徑是發揮其對醫藥資源的調節作用。基金管理決不僅僅是單純財務層面的收支管理，而是承載保險功能、運用資源杠桿、平衡系統風險的運營管理。用資源觀念平衡供求，用杠桿機制運營風險，這是本文的主旨。

一切保險都是應對風險的手段，共濟是保險的根本途徑。醫療保險最初起源及最終目的都是抵御疾病風險。

一、醫療保險的風險，只能是指經濟范疇的風險

醫療保險所指風險，決不是指醫學意義上的疾病風險，即診治的準確性與可能性，而是因疾病及治療所產生的費用可能引起的經濟風險。正是由于化解個體疾病經濟風險的需要，催生了互助共濟性質的保險機制。

風險內涵，決定了醫療保險的基本方向和作用機制。防范和減少醫學意義上的診治風險，本質上屬于技術范疇和個體(包括法人性質的機構)行為。如果將診治風險列入醫療保險作用范疇，其結果，保險人不僅要為醫療服務埋單，還要為醫療服務行為責任埋單。

與之相關，基本保障的概念至今被許多人有意無意地混淆了，即基本保障的界定是以醫學還是以經濟學，抑或是以兩者結合為標準。由醫療保險共濟機制應對經濟風險的性質決定，基本醫療保障的邊界只能取決于基金支付能力，而非醫學服務標準。醫療保險，可以也必須有明確的支付標準；醫療服務，應遵循臨床路徑，卻無法確定服務邊界。

二、風險的轉移，基金的使命

醫療保險的共濟機制在有效化解個體經濟風險的同時，并不意味著風險的消失，而是風險的轉移。由保險機制產生的基金，承擔了共濟使命，也承擔了風險責任，且隨著共濟范圍的擴大，必然增強基金抗風險的能力，也意味著整個基金風險的擴張。基金從其誕生起就承擔了風險運營的使命，因風險而生，與風險相伴，在與風險博弈中尋求安全。

正如硬幣的兩面，基金的風險始終與共濟如影隨形。在現實生活和學術討論中，人們更多強調基金共濟作用而忽視基金風險。共濟是基金運營的結果和目的，而風險運營才是基金的生命所在。

三、風險決定基金性質

醫療保險基金是為防范個體疾病經濟風險，通過社會籌資、互助共濟機制作用，進行風險平衡的工具，進而上升為一種社會機制。基金是錢，但決不僅僅是收支和結算。大家把錢交給你，不是讓你代繳醫藥費，而是讓你運作這筆錢。風險博弈，是基金的靈魂。繳費率與保障度、成本與效率、服務管理與結算方式等等的制度規定和管理要求，都是風險運營這一核心命題的具體化和手段。

基于防范風險的社會需要和互助共濟機制設立的保險基金，一有別于資本，本質上排斥盈利，二有別于財政，不具備分配功能。基于社會公平和福利，財政給予困難人群繳費補助，其支出環節屬于財政公共福利支出，一旦進入基金，則與所有繳費一樣，不再是財政資金。

基金的風險性決定了其與財政資金的根本區別：基金不是可資分配的蛋糕。收支平衡是基金運營的基本要求；結余不是盈利，而是風險儲備。有一種觀點：社會保險基金不應該有結余，基金結余過多，是保障不足或不作為所致。這是對保險基本性質和風險基金的無知。保障程度，相對于需求，永遠是不足的；相對于供給，只能是能力與需求的平衡。

四、制度性風險與運行性風險

基金風險最終體現在基金收支。影響基金收支的一切因素都是風險之源。這些因素包括籌資標準、支出和醫療服務補償及服務成本、老齡化等各個方面和各類因素。如此分析，我們會陷入“因素的迷宮”。

風險分析的真正意義不是簡單認知風險因素，而是梳理這些因素背后的作用機制。保障項目和醫療服務利用，構成基金風險的兩個各自獨立卻相互推動的最基本的作用機制。縱觀世界各國醫療保險的經驗和教訓，基本的共識是：制度性風險在于保障待遇設定，運行性風險集中在醫療服務利用和補償。一般講基金運營管理，主要是針對醫療服務利用的動態風險管理。

制度性風險對基金的影響是隱性、穩定且長期的。最核心的作用機制是福利剛性。福利剛性的機制性作用最集中體現在兩個方面：一是在處理保障需求與能力關系方面，保障待遇只強調需求而忽略供給，特別是可持續供給能力，客觀上推動籌資服從支付的壓力機制，以收定支讓位于以支定收的原則要求；二是在處理差距與公平關系方面，人群的制度差距和區域的待遇差別，會在名為公平調節實為福利攀比作用下單向、輪動地拉抬保障水平，增加不可逆的福利負擔。

尺度，是防范制度性風險的最核心命題。從制度源頭防范風險應始終堅持保障水平與保障能力相適應、體現差距與調節公平相協調的兩大原則。尺度，是整個社會保險制度的靈魂，更考驗著決策者和管理者的智慧。

運行性風險對基金風險的影響是顯性、動態且極富彈性的。如果說制度性風險考驗著決策者的理性智慧，運行性風險則考驗著管理者的運營能力。毋庸諱言，醫療保險基金的運行風險最直接來自于醫療服務的利用和管理的三個核心環節：醫療資源配置及服務利用；由資源配置提供的服務平臺及定價決定的成本；服務的規范及利益機制。

三個核心環節中，最易忽視的是資源配置對基金支出的影響，而這恰恰是拉升醫療服務成本的第一源頭，又是醫療保險最缺乏管理手段的領域，更為尷尬的是資源配置失衡且高位運行正是當下中國的現實。這就好比吃飯，不管胃口和貧富，只有“生猛海鮮”侍候。資源配置的失衡和高位運行，直接決定了服務利用和服務成本，間接左右了保障項目設置和基金配置，最終都會反映到基金支出和患者負擔上。

五、特別的風險：機制性風險

應對風險，制度重于管理，機制左右辦法。在我國醫療保障事業發展的歷史進程中，我們有過制度設計缺陷導致基金嚴重超支的教訓，也有著通過不斷完善制度奠定基金穩健運行基礎的成功經驗。現實中，用機制外的辦法解決機制的扭曲，猶如斗士與風摔跤。

機制，通俗地講，就是制度化的關系必然會發生的某種作用。機制有好壞，但其作用無分別。一個作惡的機制往往戴著和善的面具或出于某種“正確”的動機；而一個好的機制，特別是出于公共利益需要而調節個體利益的機制，往往在其誕生之初就會招致各利益群體的撕裂。在所有的基金風險中，機制性風險是當前最難控制、也最被忽略的風險。擇其要者，強調以下三類機制性風險：

公平驅動的福利風險。公平的使命源于差距，但公平不能消除差距。公平，是和諧社會的目標，也是基本作用機制。在走向公平的社會轉型期，福利往往成為公平的興奮劑，基金成為福利陷阱的陪葬。公平只能是一種驅動機制、調節尺度。

泛公益性掩蓋的資源成本風險。當醫藥取代糧食成為中國百姓最緊迫需求時，糧食市場化了，醫藥公益化了。殊不知正是市場化解決了13億人的吃飯問題。泛公益化的結果是 “政府投政府養”。這就使基金陷入兩難困境：你分不清是從市場還是從政府手中購買服務；資源配置排斥市場競爭，基金只能不計成本的埋單。

專業旗號下的大衛生管理風險。醫院院長不是包治百病的專家，衛生局長不是醫藥通才。道不同，術不同。作為公共管理的醫療保險管理，其與醫務、衛生管理的目標、性質和方法有著本質的區別。以專業管理為由，強調醫療保險納入衛生管理，將再次扭曲利益調節的制衡機制：供需統管的實質是將基金變成分配性質的醫藥服務經費，配之以以藥養醫機制，無異于給醫療保險基金風險管理以釜底抽薪，也將斷送歷次醫改的成果。

六、尋找馭風之帆

風險無處不在，但風險不是不可控制。高度重視和深刻認識基金風險，正是為了探尋風險形成機制，掌握駕馭風險的規律，從而在基金風險運營中實現基金的安全。

基金伴隨風險而生，承擔了控制風險的天賦使命。而其能夠履行這一使命的天賦條件，不是基金的保障功能，而是附著其保障功能之上的資源功能。資源，即杠桿。當資源杠桿尋找到“阿基米德支點”時，基金將馭風起航，駛向安全的彼岸。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫療保險司）