創新機制 完善制度一定要著力抓好“三三一”

文/王東進

創新機制 完善制度一定要著力抓好“三三一”

文/王東進

“三三一”即三個統籌：城鄉統籌、市級統籌、門診統籌；三個機制：籌資機制、價格形成機制、談判機制；一個制度：費用支付制度。

中央關于深化醫藥衛生體制改革的兩個文件頒布實施以來，我國醫療保障制度建設以前所未有的速度迅速向前推進，取得了突出成就。截至2010年第一季度末，城鎮職工參保人數達2.22億人，城鎮居民參保人數超過1.83億人，新農合參合人數約8.5億人，全國城鄉超過12億的人口有了基本醫療保障，參保（合）率超過92%，提前兩年實現中央要求參保（合）率達到90%以上的目標。城鄉基本醫療保障體系建設的快速推進，為保障廣大參保人員基本醫療需求、進一步完善醫療保障制度、促進醫藥衛生體制改革順利實施打下了堅實的基礎。

當前，深化醫藥衛生體制改革已經邁入“深水區”和攻堅階段，一些體制性、機制性的深層次矛盾和問題凸現出來，一些問題已經成為進一步推進醫藥衛生體制改革的“瓶頸”。與此同時，醫療保障制度建設與完善的任務也更加艱巨，如何堅持統籌兼顧，強基固本，完善創新，協調發展的改革思路，如何貫徹保基本、強基層、改體制、轉機制的工作方針，既是戰略任務，又是當務之急。筆者認為，無論是創新機制、完善制度，還是實現基本醫療保障制度的全面協調可持續發展，都需要有“三個支撐”：一是理論支撐。城鎮居民醫保和新農合是有中國特色的醫療保障體系的重要組成部分，沒有國際經驗可循。因此，要從理論上加以闡述、論證和說明，特別是要對城鄉居民基本醫療保障制度建設中的規律性、趨勢性的東西加以總結、歸納、提升，并在實踐中不斷充實和完善，逐步發展成為有中國特色的醫療保障理論體系，籍以指導我國醫療保障制度建設。二是政策支撐。就是要把被實踐證明是正確的、可行的實踐探索、成功經驗轉化成為普遍施行的政策制度。三是技術支撐。醫療保險各項具體制度和規定，必須要有配套的管理規范、技術標準和工作流程等作支撐，才能避免主觀隨意性和盲目性。概括地講，進一步創新機制，完善制度，就要著力抓好“三三一”（即三個統籌：城鄉統籌、市級統籌、門診統籌；三個機制：籌資機制、價格形成機制、談判機制；一個制度：費用支付制度），把“三三一”研究深透了，“三個支撐”才能有堅實的基礎、可行的政策和科學的規范。

關于三個統籌

——城鄉統籌。醫療保險城鄉統籌的內涵，就是要堅持科學發展觀，用統籌兼顧、協調發展的思路來指導和推進基本醫療保障體系建設，真正體現基本醫療保障的制度公平，實現管理效率的提高。醫療保險城鄉統籌的必然性，在于實現基本醫療保障體系建設的城鄉統籌是落實科學發展觀的必然要求，是實現“公平醫保”的不二之選，它有利于醫療保障制度建設的統籌謀劃和協調發展，有利于體現醫療保險的公平性與可及性，有利于規范管理、提高效率、節約資源、降低成本，有利于為參保人員提供更為有效便捷的醫療保障服務，有利于促進醫療衛生事業的健康發展。醫療保險城鄉統籌的可行性，在于已經具備了“四大基礎”：一是思想基礎。地方政府、有關部門和社會各界普遍認識到城鄉醫療保障體系建設中制度分設、管理分割、資源分散造成的諸多弊端和負面影響，認為統籌城鄉是大勢所趨，是歷史必然。二是制度基礎。新農合經過近幾年的快速發展，特別是政府投入力度不斷加大，籌資機制、運行機制，保障方式到經辦管理，都已經具備了基本醫療保險制度的屬性，與城鎮居民醫保有了相同的制度基礎。三是工作基礎。幾年來，不少地方已經開展了統籌城鄉基本醫療保險制度的實踐和探索，取得了良好的效果，積累了一定的經驗。四是管理基礎。通過十幾年努力，全國上下已經建立起了一套較為完整的基本醫療保險管理經辦服務體系，現有的經辦隊伍和信息系統進行適當整合和擴容，就完全可以承擔統籌之后的經辦服務管理。醫療保險城鄉統籌的緊迫性，在于“三重復一缺失”（即城鄉居民重復參保、財政重復補貼、網絡和隊伍重復建設和醫療保險對醫療衛生服務提供監督機制的缺失）的嚴重局面亟待迅速扭轉。醫療保險城鄉統籌的步驟，可以分為“三步走”：第一步是整合管理資源，實現一體化管理。中央兩個醫改文件對此作出了明確要求，國務院領導也多次作出指示，應抓緊付諸實施。第二步是實現行政管理的統一。第三步是制度的融合。即在基本制度框架統一的前提下，采取“一制多檔”的形式，允許居民根據家庭經濟狀況自由選擇參保的檔次，享受相應的保障待遇，實現制度的統一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結合。從各地的做法和反映看，醫療保險的城鄉統籌是大勢所趨，而且是早統早主動、早受益，越晚統越被動、損失越大。因此，應該把醫療保險城鄉統籌納入“十二五”規劃之中，并作為約束性指標，用五年的時間完成“三步走”的任務。

——市級統籌。這是發揮“大數法則”效能，增強基金抗風險能力，有效防范大病風險，提高管理效率的有效途徑。如果說在城鎮職工基本醫療保險制度改革初期，為了減少阻力，便于啟動，采取“宜市則市，宜縣則縣”的統籌辦法是適宜的，可行的，那么在城鎮居民基本醫療保險制度全面實施后，還繼續搞縣級統籌，就很不合時宜了。推進市級統籌一定要注意三個方面的問題：一是要研究省直管縣財政體制下出現的新情況、新問題。二是要做好基金風險的防范措施。提高統籌層次，擴大基金共濟能力的同時，也意味著參保人員就醫范圍的擴大和待遇支付水平的提高，必然對基金的支出帶來壓力，必須要有充分的思想準備和防范措施。條件成熟的地方可以通過統一保障范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理等辦法實現“絕對統籌”，條件不成熟的地方可以采取建立風險調劑金、過渡賬戶等形式實現“相對統籌”。三是現階段不宜搞省級統籌，從各地經濟發展水平和醫療消費水平來看，短時期內都不具備實施醫療保險省級統籌的條件。

——門診統籌。門診統籌是當前一個熱點，筆者認為，推進門診統籌，一要積極，二要慎重。城鎮職工基本醫療保險改革的實踐已經證明，門診統籌情況復雜、數量龐大、不確定因素多，經辦管理工作量大和管理難度高，基金風險也很大。因此，一定要慎重。要把握“一個前提、兩個基礎和一個限制”：一個前提，即參保人員的大病有了基本保障。如果參保人員的住院大病報銷水平很低，又從統籌基金中劃出一部分搞門診統籌，就既違背了醫療保險制度建立的初衷，又不可能有真正意義上的門診統籌，結果是兩頭都沒保住。兩個基礎，即街道社區、鄉鎮醫療保險經辦平臺和醫療衛生服務平臺都比較健全，這是實施門診統籌的基礎。如果沒有這兩個基礎，參保人員都跑到二、三級醫院去門診，結果肯定堪憂。一個限制，即納入門診統籌的病種是有限制的，而非普遍性的。要從當地實際情況出發，針對不同地區常見病、多發病、慢性病的具體情況，認真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限制地審慎進行。切不可籠統地、漫無邊際地搞門診統籌，更不可簡單地搞“門診補貼”，將改革形成的統籌共濟機制蛻變為人人有份的“大鍋飯”，將基本醫療保險制度異化為純粹的福利制度。

關于三個機制

——合理穩定的籌資機制。這是實現基本保障并能“持續保障”的前提和基礎。建立合理穩定的籌資機制，就是要把籌資水平由“領導決定”變為“制度決定”，要在明確政府、社會和個人的責任的基礎上，合理分擔。既要強調政府的責任，又要明確政府只能負有限責任，一定要堅持分擔機制。要調整公共財政的支出結構，逐步加大對基本醫療保障投入，并隨經濟發展而穩定增長，這是制度能否穩健運行和可持續發展的關鍵所在。在居民醫保的籌資構成中，政府補助所占比重一定要適度，絕不是越高越好，一方面各級政府的財力是有限的，要考慮到籌資水平的可持續；另一方面，過高的補助容易弱化參保人員對自身健康的責任和就醫行為的制約，容易形成福利意識和依賴機制。

——價格形成機制。這對醫、保、藥三方來說都是一個基本的、關鍵的機制。醫療衛生服務是特殊商品，但畢竟是商品，就要遵循價格形成的機制和規律。如果價格形成機制不科學、不合理，醫療衛生服務和藥品的價格必然扭曲，也就是人們深惡痛絕的“價格虛高”，那樣既不能反映醫療衛生服務的真實“價值”，又不能體現基本醫療服務公益性原則，遑論使百姓獲得性價比較好的醫療衛生服務。

——談判機制。建立醫療保險與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用，是國際通行做法，是醫、保、藥、患多方不斷進行博弈，以求得利益均衡，實現公平與共贏的有效途徑。談判的核心內容，一是服務價格，二是服務質量。只有不斷擴大醫療保障的覆蓋范圍，增強團購能力，才能增強醫療保險部門在談判中的話語權；只有經辦機構逐步走上法人化、專業化的道路，才能增強其談判的內生動力；只有不斷提高經辦人員的專業素養，匯聚相關專家形成團隊優勢，才能增強談判能力。

關于一個制度

——費用支付制度。這是實現醫療保險基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的“總抓手”和“總閘門”，切不可小視。其重點是要將按項目付費轉變為以按病種付費方式為主，并輔以按項目、人頭、服務單元付費和總額預付等多元復合的付費制度。認真研究并著力抓好基本醫療保險費用支付制度改革這個“牛鼻子”，管好這個“總閘門”，不但能實現基金收支平衡、略有結余這個財務目標，而且能夠充分發揮醫療保險基金保障基本、調節運行、平衡利益、促進發展——促進基本醫療保險制度的持續發展和醫療衛生事業的健康發展——的功能作用。

中國醫療保險研究會）