山陽院方實行單病種限額管理實現多贏

從2006年4月起，陜西省山陽縣人民醫院通過在醫保病人中探索試行單病種住院費用限額控制管理，達到了參保患者自付比例、自付金額、社保機構補償金額明顯下降的目的，取得了病人、社保機構、醫生、醫院多方滿意的結果。

一、聯系實際 制定辦法

1.從醫院病案信息管理系統中檢索出排名在前60位的病種，將每一病種的總人數、最高費用、最低費用、平均花費、費用中位數等情況摸清。

2.對照2005年醫保病人的實際花費情況，確定每一病種花費的總額控制標準，同時設定每一病種統籌支付的紅黃線：黃線即提醒線，一般為總費用的40%；紅線即警戒線，一般為總費用的60%。在此基礎上，制定出《單病種住院費用限額控制管理辦法》。

二、全程管理 量化考核

1.嚴格按照《病種目錄》接收住院患者，不得拒收重病患者，轉外就醫需,嚴格按審批程序進行。

2.醫保病人入院后，醫保科及時下科室檢查，除核對患者身份外，重點對病種情況、用藥合理性進行檢查；科主任查房要對治療方案、用藥情況嚴格審核。

3.設立黃、紅線管理。凡達黃線者，科主任要組織討論治療方案，必要時上報醫務科；達到紅線者，由醫保科組織有關人員討論，確保治療合理。

4.制定《醫保工作量化考核方案》。考核方案主要從《病種目錄》管理，《用藥目錄》執行情況，《診療目錄》管理、病歷處方賬單管理等方面進行。根據醫院情況，特別強調用藥管理，在百分考評中占65分。對每一份病歷一個不漏地按此方案進行。

5.每月將考核結果通報全院；對考核優秀的科室主任和醫生及時表彰獎勵。因費用控制不力，影響醫保費用結算的，由考核排名靠后的人員按比例承擔連帶責任；同時，將考核結果納入醫療質量綜合考核之中。

三、服務增量 費用下降

1.醫保病人人均費用大幅下降。2006年4月份開始實施單病種住院費用限額控制管理后，當年4—6月份人均費用3608.71元，人均統籌支付1894.86元，與1—3月份相比，人均費用下降22.85%，人均統籌支付下降27.68%，與上年同期相比，人均費用下降24.33%，人均統籌支付下降33.8%，基本接近縣社保局確定的人均統籌支付1800元的控制標準。

2.醫保住院人次明顯上升。當年出院醫保病人384人次，較上年增加40人次，增長11.6%,人均費用下降18.1%，人均統籌費用下降27.2%。由于堅持不懈的努力，醫院醫保工作一直處于全縣領先水平，2008年醫保住院患者在全縣35家定點醫療機構中收住患者數占61.3%，年度醫保工作綜合考核得分94分，位列全縣第一名。