牡丹江病種付費14年 費用控制見實效

1996年，牡丹江市被國家確定為第二批醫療保障制度改革擴大試點城市之一。試點期間，在醫療費用結算上，主要采取“總額控制、定額管理”的辦法。1997年1月1日，牡丹江市在全市啟動城鎮職工醫療保險，住院結算方式開始實行病種付費辦法。14年來，隨著改革的發展和市場醫療需求的變化，按病種付費的范圍不斷擴大，由啟動初期的662種擴大到目前的830種，確立了病種管理在醫療保險基金結算中的主體地位，有效遏制了醫療費用過快增長的勢頭，人均住院支出呈現出緩慢增長態勢。

一、實施按病種費用結算方法的要點和主要內容

牡丹江市按病種付費采取的主要辦法是：根據定點醫院的評審等級、疾病的種類及療效對定點醫院實行“按病種費用結算，超支不補、結余歸院”的結算方式。醫院的收入與每個病例及其診斷有關，與醫院治療這個病例所花費的實際成本無關，使醫院失去了定價收費的自主權，也使醫院的收入方式發生根本性改變，促進醫院為了獲得利潤，主動進行成本分析，降低成本，盡量縮短住院天數，控制不合理費用支出，提高診療水平，減輕參保人員負擔。

不同等級的醫院、不同的療效執行不同的費用標準。達治愈療效，執行省定《標準》的上限值；好轉執行中限值（平均值）；未愈執行下限值。對特殊病種如惡性腫瘤和心腦血管疾病，考慮到其費用支出大、死亡率高的特點，規定經治療即使死亡也執行費用標準的中限值。

對有合并癥患者的治療按本次收入院的單一臨床第一診斷病種付費；對《標準》未含的病種，原則上以實際發生的費用作為結算依據，但在結算時，須詳盡查對病歷和結算單所記載的費用支出明細，對查出的非醫療保險用藥及其他非醫療保險開支項目，醫療保險不予付費。

醫療保險經辦機構每月與定點醫院結算時，首先須調出住院職工的病案進行逐一查對。在無任何異議的情況下，才能按病種費用標準結算。

參保職工同一病種十五日之內二次返院，其第二次住院費用全部由上次住院就診的醫院負擔。對弄虛作假、人為的診斷升級、謊填療效、假住院、假出院以騙取高額結算費用的現象，一經發現并查實，除追回全部不合理支出外，還將對當事者處以3～5倍的罰款、通報批評直至取消定點醫院資格。

建立稽查制度，不斷完善醫療服務協議內容，建立健全實時監控系統。對稽查過程中的掛床住院、掛床開藥現象，一經發現并查實，住院費用不予結算。

根據物價指數和醫療收費標準變化等因素，對現行的病種費用適時進行調整。

二、病種費用結算方式運行的現狀和主要問題

按病種付費運行的現狀：從近三年醫保住院病人統計數據看，人均住院費用增幅不足2%，人均住院費用支出保持在3500元左右，說明按病種付費有較強的費用控制效果。

存在的主要問題有：1.按病種付費的測算工作量大、難度高，必須結合當地參保人員結構、基金收繳總量和醫療技術水平等實際情況開展，對醫療保險經辦機構工作人員的業務素質要求較高，管理成本投入較大。2.在執行中，定點機構想盡辦法擴大使用統籌基金，大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，隨意開大處方和病情不相關的藥，導致醫療擴張性消費嚴重。3.由于病種費用結算方式自身的局限性，導致在疾病診斷的相關分組分類方面不夠細化，須進一步補充病種種類。4.隨著物價指數及醫療收費標準的變化，病種費用標準需要進行動態性調整，需與總量控制等結算辦法相配套，在基金總量上控制基金支出。

從總體來看，牡丹江市在實施病種費用結算方面取得明顯效果，并將全面啟動按病種付費的研究，從健全費用支出監測體系、完善對定點醫療機構費用支出審核、建立病種費用結算標準動態調整機制等方面完善按病種付費方式。