北京從項目付費到單病種付費的突破

北京市基本醫療保險啟動以來，門診和住院均采用按項目付費的方式，隨著問題的暴露，北京市改變付費方式，實現了從按項目付費到按病種付費的突破。首先是選擇先在部分醫院試行，總結經驗后全市推開的路徑。

一、按病種付費的實施路徑

遴選病種。遵循臨床診斷明確、治療方法統一、治療效果明顯、病例數較多的原則，目前選擇的病種集中在外科、骨科、婦科、眼科一些臨床常見病、多發手術病例。已經在全市推開的病種有闌尾炎、甲狀腺腫、白內障、腹股溝疝、股疝、子宮肌瘤、卵巢囊腫、膽囊結石、拇外翻9個病種。在部分醫院試行的有青光眼、股骨骨折、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、乳房纖維瘤、子宮內膜異位、下肢靜脈曲張、前列腺增生10個病種。

制定標準。幾年來，經過不斷摸索，形成了一套完整、詳細的單病種支付標準測算辦法和臨床路徑核算方法。根據臨床專家提供的、已達成共識的臨床路徑與物價管理部門制定的價格相結合，初步形成理論測算數據，再將其與實際發生費用相對比，對實際發生率較高而理想路徑不涵蓋的項目再次進行專家論證，按照比例適當增補。同時考慮部分合并癥、并發癥的情況，在整體費用上給予適當上浮，最終測算出病種費用，做到既遵守原則又不脫離實際。

采用國際疾病分類編碼。由于醫生書寫習慣、臨床病情的不同，北京市采用國際上通用的疾病編碼，一碼一病，準確無歧義，解決了診斷書寫不統一的問題。手術則利用物價管理部門制定的收費依據作為操作的標準，利用診斷和手術較為準確地定位到某一具體病種。

充分考慮病種的變異性。為更加貼近臨床實際，考慮到一些對疾病診斷治療影響較大的因素，如疾病本身的嚴重程度、年齡、合并癥、并發癥等，結合醫療保險一些特殊政策，對部分變異性較大的病例進行排除。

二、實施效果

醫療機構管理變“被動”為“主動”。單病種政策出臺后，各醫院積極制定相應的管理措施，部分醫院召開科室會議，根據各自的診療特點，將病種金額合理分配到各個科室；各科室制定詳細的診療常規、臨床路徑并嚴格遵循，同時加強科室之間聯系，尤其是臨床與輔助科室的銜接，提高效率，減少不必要的等待與花費；制定配套的獎懲激勵措施，使醫務人員能夠從新政策中體會到權益和責任。

制定合理支付標準的同時，對個人負擔進行了封頂，減輕了參保人員的負擔。以闌尾炎病種為例，病種支付額是3100元，如按項目結算，患者個人負擔1570元，單病種規定個人負擔837元，每一例減負733元。截至2009年底，全市闌尾炎手術按單病種結算9531人次，與實施單病種之前相比，參保人員減負1144萬元。

病種的醫療費用呈現明顯下降趨勢，節約了醫保資金。截至2009年底，全市推行的9個病種，降幅最大的是膽囊結石，每例實發次均費用比實施前降低3293元，降幅較小的是白內障，每例次均費用也降低了1231元。

降低管理成本、提高管理水平。單病種實施后，解除了三個目錄的束縛，審核人員不再需要關注診療過程中某種藥品、某項化驗、檢查、治療的合理性，只需按照所申報的病種給予支付，可以從繁瑣的審核中解脫出來。截至2009年底，涉及19個病種共有78867份病歷不用逐項審核。另外，審核內容有所擴展，從三個目錄的范圍轉向審核病例首頁以及了解國際疾病分類編碼知識，為以后業務拓展打好基礎積累經驗。