常州異地就醫結算走出五條路

常州異地就醫結算走出五條路

江蘇省常州市目前有參保人員160余萬人。其中，市內（含武進、金壇、溧陽）異地安置人員占異地安置人員總數的33%，安置在省內市外的占34%，安置在上海的占23%，其余10%安置在其他省份。面對參保人員異地就醫結算的全國性難題，常州市醫保中心圍繞“方便參保人員報銷醫藥費用、有利醫保經辦機構管理醫療費用”這兩個目標，探索出以下五種異地就醫結算管理方式。

1.異地就醫人員信息化管理。原先參保人員在異地就醫，必須先到醫保經辦機構辦理一張《異地就醫證》，在證件規定的醫院就醫后必須攜帶《異地就醫證》到醫保中心報銷醫藥費，而醫保中心工作人員也是通過《異地就醫證》來判斷參保人員是否辦理過異地就醫手續。這樣既影響了經辦機構辦事效率，又給參保人員帶來不便。為改變這種狀況，常州市醫保中心開發了異地就醫人員信息化管理系統，建立詳盡的異地就醫人員檔案信息庫，將異地就醫人員的基本資料全部錄入計算機系統，參保人員可在居住地任選三家醫療機構作為定點就醫醫院。同時取消了《異地就醫證》，改用醫保卡。參保人員只需憑醫保卡就可辦理醫藥費報銷手續。此舉簡化了報銷流程，提高了效率，方便了參保人員。

2.刷卡就醫雙向開通。2008年7月，常州市本級統籌區與武進區統籌區實現刷卡就醫雙向開通，參保人員可持卡在雙向開通的17家定點醫療機構就診。截至2009年6月，互通門診就診204909人次，住院11372人次。極大緩解了兩統籌區異地就醫壓力。2009年7月，又在金壇、溧陽兩個統籌區雙向開通刷卡就醫。至此，常州市范圍內各統籌區之間均實現了刷卡就醫雙向開通。市內異地安置人員可申請辦理居住地的醫保卡，持卡在居住地的醫保定點醫療機構刷卡就醫，享受居住地的醫保待遇。應由醫保基金支付的費用由居住地的醫保經辦機構按規定與定點醫療機構先行結算，年終時，市內各醫保經辦機構間再互相清算。此舉解決了常州市范圍內不同統籌區之間33%的異地安置人員就醫結算問題。

3.實時聯網結算委托報銷。2009年6月，滬常醫療保險異地就醫實時聯網結算協議順利簽訂。兩地異地安置人員只需先向參保地的醫保經辦機構申請辦理就醫關系轉移手續或異地就醫登記手續，然后到對方指定的醫保經辦機構申請辦理異地就醫醫療費報銷委托代辦手續，即可在安置地按規定報銷醫療費用，免去來回奔波之苦。此種異地就醫結算方式具有實時便捷性、高度信息化的特點，在技術上處于全國領先水平，并一舉解決了常州市23%的異地安置在上海的參保人員就醫問題。

4.省內聯網結算。2009年底，江蘇省省內異地就醫聯網結算的各項指標皆已出臺。目前常州市聯網已到程序測試階段，屆時參保人員在辦理異地就醫手續之后，可在居住地辦理一張就醫卡，在居住地的定點醫療機構刷卡就醫。此舉將使常州市34%的省內市外異地安置人員就醫結算問題得到解決。

5.郵寄報銷和集體委托集中報銷服務。省外異地就醫人員在醫保中心辦理郵寄報銷申請手續后，可以將有關報銷資料郵寄到醫保中心，再由醫保中心將報銷款匯入本人的銀行卡。同時，異地就醫人員還可以申請個人賬戶現金發放。此舉解決了10%的省外異地安置人員的就醫問題。

連云港同步推出門診統籌配套措施

江蘇省連云港市在建立門診統籌制度的同時，同步推出了醫保誠信體系建設、責任醫師管理辦法等配套措施，以確保門診統籌制度的健康運行。

醫保誠信體系建設內容

一是建立定點醫療機構信用等級評定制度。醫保經辦部門按照信用等級對定點醫療機構實行分類管理，并將信用等級管理與醫保日常管理、費用結算、定點診療范圍等掛鉤，以激勵定點醫療機構為參保人員提供優質服務。

二是建立個人信用失信管理機制。對違反醫保有關規定，發生侵害醫保基金行為的參保人員，進行個人失信信息記錄和動態管理。

責任醫師管理辦法

連云港市出臺定點醫療機構醫保服務責任醫師管理辦法，對責任醫師實行動態管理。取得醫保服務責任醫師資格的方可在定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，未取得這一資格或因違規被暫停、取消責任醫師資格的人員，定點醫療機構不予安排在醫保服務崗位。除急診、急救外，醫保經辦機構拒付其為參保人員診治的相關服務費用。

據了解，連云港市門診統籌政策的具體內容是：職工門診統籌起付標準是在職人員1300元/年，退休人員1000元/年，建國前參加革命工作老工人或70歲以上退休人員600元/年。最高支付限額是在職人員1300元/年，退休人員1800元/年，建國前參加革命工作老工人或者70歲以上退休人員2300元/年。門診統籌費用從職工醫保基金中列支。不同等級醫療機構報銷比例：在職、退休人員在定點社區衛生服務中心、一級及二級定點醫療機構、三級定點醫療機構就診的報銷比例分別為70%、60%、50%。

居民醫保采取社區首診定點醫療模式。參保居民在選定的首診醫院發生的門診醫療費用，在一個自然年度內采取累加計算方式，100元以內的費用作為起付線由個人負擔，起付線以上至400元之間的費用，統籌基金補助40%。

（常州市醫保中心 吳 飛）