工傷保險異地就醫亟待填補管理缺失
——湖南株洲市工傷保險異地就醫現狀分析與對策思考

文/陳志鴻 劉志堅 張衛兵

工傷保險異地就醫亟待填補管理缺失
——湖南株洲市工傷保險異地就醫現狀分析與對策思考

文/陳志鴻 劉志堅 張衛兵

工傷保險異地就醫存在著制度缺失、監管缺位、人員缺少、網絡空缺等問題，需要加強頂層設計和統一管理，出臺像醫療保險異地就醫管理那樣的指導性文件。

在異地就醫管理方面，工傷保險存在著與醫療保險一樣的難點，即異地工傷就醫存在著嚴重的過度醫療行為，而參保地的工傷保險經辦機構又因種種客觀因素而難以實施有效監管，給基金運行帶來一定風險。目前，國家有關部門已就醫療保險異地就醫管理出臺了指導性意見，而工傷保險異地就醫管理還未制定相關的政策和辦法。就此問題，株洲市工傷保險經辦部門組織人員進行了認真調研和探討。

一、異地就醫管理現狀

株洲市工傷保險異地就醫人員包括三種情況：一是參保職工異地工作、因公出差、外地學習時發生工傷事故就地救治的工傷職工；二是退休后異地安置的舊傷復發的工傷職工，包括破產改制企業異地安置預留人員；三是經辦機構審批同意轉往外地就診的住院工傷職工。

右表所列數據顯示，株洲市工傷保險異地就醫人次和醫療費用呈逐年上升趨勢，平均升幅分別達到10.1%和21.5%。

目前，株洲市工傷保險異地就醫管理主要采取以下措施：

實行異地工傷事故備案登記制度。規定參保職工在異地發生重傷事故、死亡事故和特大傷亡事故后，參保單位應于事故發生后24小時內報告；發生輕傷事故，參保單位應于事故發生3個工作日內報告；患職業病，參保單位應于接到職業病診斷書3個工作日內報告。備案內容包括事故發生時間、地點、詳細經過、傷亡和就醫住院情況。經辦機構及時登記存檔備查，準確掌握工傷異地就醫信息。

實行退休后異地安置的工傷職工舊傷復發治療審批制度。異地安家（不包括港、澳、臺地區）的工傷職工因舊傷復發就地就醫，須報經辦機構審批，病情危急的可先行入院救治，5日內補辦審批手續。

實行轉診轉院審批制度。工傷職工因病情需要，或因本地定點醫院醫療技術和設備條件限制需轉異地治療，由本地最高級別定點醫院會診提出轉診意見，報經辦機構審批。

實行“先墊付，后報銷”結算制度。工傷保險異地就醫發生的醫療費用先由用人單位或工傷職工個人墊付，醫療期結束后，再按有關規定到經辦機構報銷。

實行嚴格的費用審核制度。異地工傷治療未經經辦機構審批同意，超出工傷保險診療項目、藥品目錄和服務設施范圍的醫療費用，一律拒付；異地工傷事故未按規定向經辦機構備案的，其產生的相關費用按規定由用人單位負擔。

2007年至2009年株洲市工傷保險異地就醫情況統計

2.異地就醫案例分析

案例1：李某，女，45歲，株洲湘火炬汽車燈具有限責任公司職工。 2007年8月7日在吉首出差因交通事故頭部受傷，先后在湘西土家族苗族自治州醫院、中南大學湘雅醫院搶救治療，住院期間共進行三次手術，治療期80天，先后花費22.73萬元。事后，株洲湘火炬汽車燈具有限責任公司到我處申請相關工傷待遇，單醫療費一項就有8647.64元屬于拒付內容,主要是超標準病房(每天50元)、微電腦輸液、氣墊床等。

案例2：姜某某，男，74歲，原株洲玻璃廠職工，1994年診斷為“矽肺Ⅱ期”并長期治療。玻璃廠破產改制后，預留工傷醫療費4萬元由株洲市工傷保險處管理。其后，該職工戶口遷回原籍邵陽市新邵縣與其子女同住，并在新邵縣潭府鄉衛生院長期治療，去年醫療費用為7489.33元。經審核，有1622元屬于拒付內容,主要是目錄外用藥,缺乏明細清單等。

案例3：何某某，男，34歲，株洲冶煉集團股份有限公司職工，1999年3月4日因工多處燒傷。2008年經經辦機構審批同意后轉北京中國醫學科學院整形外科醫院整形治療，住院180天進行4次手術，醫療費共計6.44萬元,工傷基金支付2.41萬元(該患者屬基金按50%支付對象)。醫療費有1.62萬元屬于拒付內容,主要是超標準病房(每天54元)、非工傷用藥等。

以上三個病例都不同程度存在過度醫療、誘導高消費現象，說明工傷異地就醫行為不規范，監管滯后，不僅加重了用人單位和工傷患者家庭的負擔，而且容易引發用人單位、工傷患者與工傷保險經辦機構之間的矛盾。

二、異地就醫存在的主要問題

當前，工傷保險異地就醫管理主要存在以下問題：

1.制度缺陷

各級經辦機構均未出臺工傷保險異地就醫管理辦法，工傷職工異地就醫困難、手續不便，醫療費用結算滯后，經辦機構操作隨意性大，易產生醫、患、保矛盾。

2.監管缺失

一是工傷職工就醫在外地，本地經辦機構在服務和監管上鞭長莫及，難以對異地就醫實施有效的管理和監督；二是經辦機構之間未建立協查機制，異地定點醫院違規行為難以查處；三是不能實行計算機管理，人工審核效率低，對一些疑難問題異地調查成本高。

3.人員缺乏

據了解，各地經辦機構普遍存在人員緊缺現象。以株洲市工傷保險處為例，編制為12人，在崗人員9人，其中審核監管崗位僅有1人。經辦機構只能在本地監管，無力顧及異地監管。

4.網絡落后

由于資金緊張，工傷保險網絡信息建設嚴重滯后。目前，株洲市工傷保險信息網絡系統與各縣（市）區經辦機構以及定點醫療機構均未實現聯網，工傷醫療審核、監管手段落后，效率低下。

三、加強異地就醫管理的對策和建議

加強工傷保險異地就醫管理，應堅持以保障參保工傷職工就醫需求為宗旨，加強協作，強化服務管理，努力提高基金使用效率。

1.加強制度建設，規范異地就醫管理

一方面，盡快出臺全省統一的工傷保險異地就醫管理辦法，明確工傷職工異地就醫流程，簡化工傷職工異地就醫手續，規范異地定點醫院醫療行為，為經辦機構和用人單位異地就醫管理提供操作規程；另一方面，要正式出臺政策，允許長期居住在異地的工傷職工就地治療舊傷。具體管理辦法可參照城鎮職工醫療保險異地安置管理辦法，即符合異地安置條件的工傷職工可就地選擇1～3家工傷定點醫院，報參保地經辦機構審批備案，異地安置工傷職工舊傷復發可直接到選定的定點醫院就醫，醫療費用先由本人或單位墊付，出院后回參保地經辦機構報銷。

2.建立雙向備案制度，實行委托管理

異地工傷事故發生后工傷職工在事故發生地就醫，在用人單位按規定向參保地經辦機構備案的同時，還應向事故發生地經辦機構備案。兩地經辦機構之間采取委托方式進行協管，工傷職工就地就醫由當地經辦機構實行監管，醫療費用經當地經辦機構審核后，回參保地經辦機構核報。同時，注重調動參保單位管理的積極性，利用工傷異地就醫用人單位直接與定點醫院結算的特點，充分調動用人單位參與管理的積極性，使他們主動配合經辦機構，做好本單位工傷職工異地就醫服務管理工作。

3.加快網絡建設，提高統籌層次

加強工傷保險信息系統網絡建設，實現省、市、縣網絡連接，經辦機構之間通過網絡及時掌握和了解異地就醫人員信息和費用情況，實行網上監管、網上審核、網上結算；提高統籌層次，逐步實行市級統籌、省級統籌，實行全省統一的工傷就醫政策、標準和管理辦法，使異地就醫更加通暢，服務監管科學規范。

4.建立省內聯動、省外協查監管新模式

省內方面，建議由省里牽頭建立省內監管聯動機制。定期組織各經辦機構對省內工傷異地就醫管理工作交叉檢查，將異地就醫管理和協查工作列入年度工作考核；在各經辦機構之間建立快速委托管理機制和信息通報機制；對查實的定點醫院違規行為，由委托地經辦機構依據相關規定處理，并及時通報參保地經辦機構進行相應處理。

省外方面，建議由人力資源和社會保障部制定總體規劃，并出臺相應的管理規程或指導意見，各省根據部里的指導意見，制定本地相應的實施意見和具體辦法。在國家人力資源和社會保障部的規劃、指導和協調下，建立省級經辦機構之間的協作、交流與聯動機制。省級經辦機構之間簽訂含有協查、驗證和資源共享等內容的合作交流協議，建立省際定期交流互訪制度，共同研究問題和對策，逐步構建覆蓋全國的工傷異地就醫服務監控體系。

（作者單位：株洲市工傷保險處）