熊先軍：醫療保險門診統籌該保什么

熊先軍：醫療保險門診統籌該保什么

門診風險到底“險”在何處？有人云：小病不治，拖成大病，是以為險。初看起來，似乎蠻有道理。但仔細追究，卻還有探討之處。為什么人們要小病不治？誰應當承擔治療小病的責任？為什么“小病不治，拖成大病”，就一定要小病要保？一定是“小病不保，拖成大病”？通過對人們到門診的就醫動機、門診過程以及門診的結局進行分析，判定門診之風險有一個原則，即：屬于病人可自主行為的情況，可以不保，屬于被動行為的應當保。具體有二：一是醫生在給出診斷和治療建議之前，不良信息可能對人們的健康和生命有損害之險。醫療保險應當保醫生為了明確診斷和給出治療建議的檢查費用和勞務費用；二是對長期慢性病人的醫藥費風險醫療保險應予適當的保障。為此，對于門診統籌，應當醫、藥分別保，重點是保看病，可以低門檻，高報銷比例，讓人人能看得起病；其次是吃藥，保門診慢性病的高藥費風險，門診藥費要高門檻，高報銷比例，使慢性病不拖成大病。

——中國醫療保險研究會秘書長熊先軍在搜狐博客中撰文認為，醫療保險門診統籌保障范圍應有選擇，屬于病人可自主行為的情況，可以不保，屬于被動行為的應當保。

張曉：制度管理需要成體系的法律法規

從“一手托兩家”的管理模式來看，其具有明顯的管理式醫療模式的特征，即財務與服務的整合，是國外比較推崇的醫療保障管理方式。新農合目前在制度所覆蓋的人群、保障的水平、保障的公平、居民滿意度等制度標志性指標來看，是較有成效的，解決了廣大農村居民的基本醫療保障問題。但是，隨著醫療保障制度的縱深發展，圍繞公平與效率目標的各種制度相互間的整合將是關鍵。近期而言，制度不需要割裂，但管理需要監督和評價，而這需要成體系的法律法規制度保障，以及科學、公正、合理的監督機制，這才是我們目前制度建設和運行管理亟待解決的主要問題。

——針對1月12日衛生部發言人鄧海華陳述的新農合“一手托兩家”的管理模式，東南大學副教授張曉認為，目前我國的醫療保障制度必須回答制度頂層構架和制度間的不平衡問題，即制度的頂層設計、政策的近中遠期目標、不同制度的平衡和保障的公平性安排等問題。