醫保經辦能力建設須有新作為

文/王同海 趙發光 于海峰

醫保經辦能力建設須有新作為

文/王同海 趙發光 于海峰

在走向全民醫保的進程中，加強醫保經辦機構能力建設，是一個具有重要現實意義的緊迫課題。現實能力與實際需要之間已經存在的日益突出的矛盾，要求我們在經辦能力建設上必須有新的作為。要讓醫保經辦機構的能力建設適應全民醫保的要求，而不能讓經辦能力成為制約醫保事業發展的瓶頸。

目前，醫療保險經辦機構在能力建設方面普遍存在著經辦機構人員嚴重不足、專業技術管理人員缺乏、信息系統建設滯后、各級經辦機構規格設置低、場地設施建設投入不足、業務經費短缺、業務經辦流程不規范等問題。本文僅以吉林省醫療保險經辦能力現狀為例，提出一些看法和對策建議。

一 主要問題與原因分析

1.經辦機構人員嚴重不足

吉林省各級社會醫療保險經辦機構自2000年組建以來，采用的模式是單設機構、縣級統籌。各經辦機構負責本統籌地區的城鎮職工基本醫療、工傷、生育保險和城鎮居民基本醫療保險的醫保費征繳、醫療監管、支付結算、資金管理、網絡運行等經辦業務，獨立運行。截至2008年底，全省醫療保險經辦人員與參保人數之比為1：11196，遠遠低于現行1：3500～4000的參考標準，人均業務經辦量約為本省養老保險的近5倍，處于超負荷運行狀態。其中，長春市醫保中心實有人員69人，全市市區城鎮職工參保人數為101.6萬人，城鎮居民參保人數為94.2萬人，僅此兩項合計為195.8萬人，經辦人員與參保人數之比為1：28377。2009年，我省城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保覆蓋面迅速擴大，參保人數幾何式增長，經辦人員與參保人數之比更加懸殊。員工經常加班加點，很少過大禮拜和節假日，工作壓力超乎想象。由于事業單位編制長期控制在零增長，自醫療保險經辦機構開辦以來，全省各地醫保經辦機構人員編制始終沒有大的增編調整。隨著城鎮居民醫療保險參保面的不斷擴大，經辦人員嚴重不足與服務對象不斷增長的矛盾更加突出。

2.專業技術管理人員匱乏

從經辦機構的人員年齡結構看，35歲以下的占41.3%，36～45歲的占40.6%，大學本科以上學歷的占53.7%，中級以上技術職稱的占32.2%。各專業崗位人員比例分別為：管理崗位人員占17.1%，財會崗位人員占12.5%，統計崗位人員占4.2%，計算機崗位人員占5.1%，醫療專業人員占10.2%，稽核審計人員占8.5%，以上各項合計為57.6%，而且各崗位人員專業技術能力和業務水平與實際要求仍有很大差距。部分醫保中心稽核職能、稽核隊伍不健全，醫療、計算機等專業人員缺乏。從全省經辦機構人員來源看，主要是由組建初期原衛生部門的公費辦、社保機構、勞動保障部門三部分人員整建制劃轉組成的，經辦人員素質不高，專業人員少，結構配置不盡合理。

3.信息系統建設滯后

2000年全省各級經辦機構開辦初期，各自陸續配備系統、軟件，由于沒有固定資金來源，全省醫療保險信息系統建設沒有統一規劃，軟件開發應用受到制約。各統籌地區主要采取自籌資金、由商業銀行合作支持的方式來建設信息系統，網絡獨立運行，軟件單獨開發，技術支持各不相同。由于籌措資金困難，多數市縣未建立分析、決策及預警系統，軟件開發運行標準較低，在城鎮職工經辦流程上仍有個別縣市沒有實現微機系統聯網，依然使用手工操作的方式經辦管理。城鎮居民經辦軟件未統一開發，部分縣市采用手工操作，造成了資金耗費大、效率低，嚴重制約經辦能力建設。

4.場地設施建設投入不足

全省各級醫療保險經辦機構開辦初期，政府前期無投入，基礎建設費、開辦費財政投入基本為零，主要靠經辦合作銀行提供支持。后期雖然在基礎建設、網絡開發維護方面投入一定資金，但投入遠遠不夠，甚至時有中斷。近80%的縣級經辦機構沒有自己獨立的辦公場所，靠租借場地辦理業務；有近一半的縣市沒有經辦業務大廳，辦公場所十分簡陋，距國家經辦服務大廳建設標準差距甚遠，參保單位、個人辦理參保業務十分不便。尤其是在原有城鎮職工參保業務的基礎上又增加了數以百萬計的城鎮居民參保，各經辦大廳業務劇增，工作壓力很大。

5.業務經費不足

按照國家規定，各級醫療保險經辦機構的經費由同級財政預算內解決，但由于大多數縣市地方財政困難，使經費難以得到保障，有的縣市除人員工資外，辦公經費財政預算為零，籌集網絡運行維護等專項資金十分困難，直接影響正常工作運轉。

6.經辦流程有待進一步規范

由于城鎮居民參保工作壓力較大，有的縣市經辦管理不規范的問題較為突出。有的沒有經辦業務大廳，經辦程序手續不規范、不統一，參保登記基礎信息過于簡單，經辦管理職能設置情況及網絡開發、信息管理系統設置多種多樣。社區機構、人員、職能、設備條件沒有統一規范和標準要求，辦公經費來源沒有保障。

二 對策與建議

按照中央新醫改文件和國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）的要求，要切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。面對醫療保險經辦機構存在的困難和問題，面對城鎮居民基本醫療保險繁重的工作任務，全面加強各級醫療保險經辦機構能力建設迫在眉睫。

1.合理設定經辦比例，調整增加人員

要適應城鎮居民醫療保險經辦工作的需要，按照經辦人員與參保人數1：4000～4500的比例標準合理調整增加全省醫療保險機構人員編制，提供人員保證，以適應全民醫保和醫療保險事業可持續發展的要求。

2.加強培訓工作，提高經辦人員業務素質

制定全面培訓計劃，加強學歷教育指導，定期開展專項業務培訓和崗位培訓，不斷改善經辦人員學歷結構、專業技術結構，以適應經辦業務工作的需要。

3.加強計算機網絡系統建設

要為醫療保險計算機網絡系統建設的統一規劃提供資金，盡快實現軟件開發、運行標準、技術操作上的統一，包括信息系統管理、統計指標的相關調整，采取措施，多方投資，為提高統籌層次、實現省級聯網奠定基礎。

4.加強基礎設施建設

要補充醫療保險基礎設施建設投資的不足，將其納入社會事業發展規劃中，按照國家經辦服務大廳的建設標準加快立項、規劃，采取國家、省經辦能力建設試點的辦法，由各級財政按比例共同負擔，有計劃分步加以解決。

5.切實提供資金保障

要采取人大預算監督等有力措施，切實保證各級醫療保險經辦機構正常經費納入同級財政預算，并保證資金撥付到位。網絡維護等專項經費要優先給予解決，為醫療保險穩定運行、城鎮居民醫療保險參保擴面任務的全面完成提供資金保障。

6.規范業務經辦流程

認真總結經辦管理經驗，推廣擴面征繳、參保登記、醫療服務監管好的典型做法，結合實際，盡快出臺統一的城鎮居民醫療保險規范化經辦管理指導意見。按照人力資源和社會保障部社保中心關于建立和完善社保經辦機構內部制約機制的要求，研究制定基金運行和網絡運行各環節相應的制約制度和管理辦法，總結各統籌地區內部制約機制建設的經驗和做法，確保運行安全，進一步加強運行系統的規范化管理。

面對醫療保險經辦機構發展中存在的困難和問題，關鍵是要加大經辦能力建設的力度，加大人力、物力、財力的投入，加強標準化、規范化建設，全面推進醫療保險工作基礎建設和管理水平的提高。

(作者單位：吉林省社會醫療保險管理局 )