社會醫療保險：可望更要可及

何文炯 楊一心

（浙江大學 杭州 310015）

社會醫療保險：可望更要可及

何文炯 楊一心

（浙江大學 杭州 310015）

本文認為，要從我國經濟社會發展的實際出發，根據老百姓疾病風險保障的需求和政府的責任，進一步明確覆蓋對象，適度擴大責任范圍，適度提高保障程度，優化制度，改進管理，降低成本，以最低的社會成本提供最優的疾病風險保障服務，并實現社會醫療保險制度的永續健康運行。

社會醫療保險; 可及性

據政府有關部門公布的統計數據，到2009年底，全國參加職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人數已有4億多，加上參加新農合的8.3億人，兩者合計，我國社會醫療保險制度所覆蓋的人數已經超過12億。這意味著我國社會醫療保險不僅實現了制度全覆蓋，而且正在快步走向人員全覆蓋。

社會醫療保險覆蓋面的擴大并不意味著人民群眾醫療保障實際水平的同步提高，醫療保障供給與老百姓的醫療保障需求之間仍有較大的差距。因此，社會醫療保險既要提高覆蓋率，更要增強可及性。

一、現行社會醫療保險可及性不足

建立社會醫療保險制度的目的是為全體社會成員提供基本的醫療保障，以較低的社會成本實現較高的健康福利。因此，社會醫療保險制度必須惠及全體國民，努力實現全民參保，切實降低老百姓的醫療費用負擔。與這一要求相比，現行社會醫療保險的可及性尚顯不足。

（一）社會醫療保險離覆蓋全民還有一定距離

根據中央“加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系建設”的思路，醫療保障顯然是重中之重。目前，我們值得自豪的是，社會醫療保險的實際覆蓋率在社會保險五個險種中是最高的。但是必須看到，社會醫療保險離覆蓋全民還有距離，全國13億人口中，還有1億人沒有參加社會醫療保險。如果扣除其中重復參保的部分，未參保的人數還會多一些。比較突出的問題是，在城市就業的外來務工人員，尤其是非正規就業人員，以及居住在城鎮的農村戶籍人員，參保率相對較低。他們雖然可以在戶籍所在地參加新農合或者城鎮居民基本醫療保險，但由于定點醫療機構與其就業和實際生活地點的距離而使其無法真正完全享受到社會醫療保險制度的保障。

（二）社會醫療保險的責任范圍還不夠寬

我國現行三個社會醫療保險制度均貫徹“保大病”原則，致使其所保障的責任范圍較小，在一定程度上影響了社會醫療保險制度的可及性。門診疾病風險涉及的人員范圍廣、發生頻率高，因而門診保障需求遠遠大于住院保障需求,這是不可置疑的生活現實。但是，制度卻對門診需求說“不”。2009年7月24日，人力資源社會保障部等三部門出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發[2009]66號）。但是，迄今為止，許多地區并未建立這項制度。絕大部分參保居民的門診費用還是由個人或職工個人賬戶負擔，這說明人民群眾不斷增長的門診醫療保障需求尚未得到滿足。

（三）老百姓的醫療費用負擔依然較重

由于部分社會成員尚未參加社會醫療保險，他們的醫療保障全靠個人和家庭來承擔責任。而這部分未參保人群中，家庭生活困難者又占相當比例，有些人恰恰是因為拿不起醫療保險費而邁不進社會醫療保險門檻之內的。在參保者中，由于多數人只有大病風險保障，且補償率并不高，因而醫療費用支出仍然是老百姓個人和家庭支出的一個重要項目。同教育儲蓄一樣，老百姓依然把醫療費用作為存款的目的之一，以預防大病風險。

二、可及性不足的主要原因

社會醫療保險可及性不足，與制度設計有關，與制度執行有關，也與設計制度的基本理念有關。

（一）制度覆蓋對象不夠清晰

從社會醫療保險現行的三個制度看，雖然各自的覆蓋對象看起來是很清楚的，職工基本醫療保險制度覆蓋國家機關企事業單位和各類經濟組織中的從業人員，新農合覆蓋農村戶籍人口，城鎮居民基本醫療保險覆蓋城鎮非就業人群。但是，實際上這三類人群之間存在著交叉。例如：國家機關企事業單位和各類經濟組織中，有大量的農村戶籍人員在其中工作，他們既可以參加職工基本醫療保險，也可以參加新農合；又如，農村戶籍的大中小學生既可以參加新農合，也可以參加城鎮居民基本醫療保險。于是，如果把這三個制度放在一起，制度覆蓋的對象就不清楚了。這就是說，三個制度的分工是不清晰的，沒有充分注意到城市化帶來的城鄉勞動力流動和城鄉居民相互融合的這種趨勢和基本事實。因此，社會醫療保險制度的條塊分割導致了覆蓋對象的模糊。覆蓋對象模糊，容易導致“兩頭吃”補助的重復參保現象；也容易導致“兩頭空”的無?；驍啾，F象，直接影響醫療保險制度的可及性。

（二）制度保障的責任范圍過窄

社會醫療保險制度的責任范圍，應當根據社會成員的疾病風險、政府責任和經濟社會發展水平（這里包括體制和財力）來確定。從理論上講，政府只承擔基本的疾病風險保障責任，因而社會醫療保險即為基本醫療保險。然而，對于何謂“基本”，各國的理解不一致，同一國家在不同時期的理解也不一致。改革開放以后，我國對社會醫療保險制度所承擔的?！盎尽币辉~的理解，是從20世紀90年代中期開始的。那時，在職工社會醫療保險制度設計時，明確了只保大病、不保小病的原則。這里的大病包括住院和指定病種，具體做法是：通過設置診療項目和藥品目錄，確定醫療保險基金支付范圍；通過封頂線限定醫療保險基金的支付責任，再通過起付線和共保比例厘清醫療保險基金與參保者個人的責任；凡醫療保險基金不能列支的部分，均屬于個人自己承擔的范圍。至于一般門診（即小病）則由個人直接支付或者個人賬戶支付。雖然這樣的方法能夠清晰地把政府責任劃清楚，但從這些年的實踐看，老百姓的負擔還是增加了，以至“看病難、看病貴”的問題升溫為社會焦點問題之一，并長時間難以降溫。盡管這個問題并非保障水平不高一個原因所致，但也不可否認它是其中的因素之一。尤其是原先受公費醫療制度和勞保醫療制度保障的人群，在改革之后被納入職工基本醫療保險制度的保障范圍，其保障水平降幅較大：小病不再受到保障，大病只有一部分保障。對于新農合參合者而言，部分地區的保障水平尚未恢復到20世紀70年代農村合作醫療的保障水平。

（三）社會醫療保險關系轉移難

現行社會醫療保險制度實行區域統籌，由地方政府負責組織實施，并承擔最后的財政責任。于是，人口居住地的遷移和勞動力流動引起的社會醫療保險關系轉移，必定導致地區利益矛盾沖突。但是，現行制度缺乏有效的調整機制，有些人到異地工作或居民，因醫保關系難以轉移被迫中斷參保，失去了待遇享受的可及性，變成了可望不可及。由于醫療消費水平隨著年齡的增長而增長，一個統籌地區參保人群的年齡結構與基金狀況便有著密切關系，即年齡結構越大，基金支出就越多。這一點，哪個地區都清楚。這也是人員難流動、關系轉不走的一個關鍵因素。尤其是現行制度規定退休以后其原單位和本人都不需要繼續繳費，從而進一步加劇了轉入地統籌基金的壓力，致使轉入地政府缺乏接收外地社會醫療保險關系的動力。當那些人員流不動、醫保關系轉不走的人員因種種原因而必須流動時，就會因為社會醫療保險關系的中止而造成權益的損失。

（四）工作不到位

社會醫療保險制度尚未實現全覆蓋，與執法力度有關，而執法力度又與地方政府對社會醫療保險的理解有關。有些地方仍然堅持以GDP增長為中心，沒有把勞動者的權益和老百姓的利益放在應有的位置上，放任一些用人單位瞞報就業人數和工資基數，從而影響了勞動者參保和相關的利益。還有一點值得注意，那就是社會醫療保險宣傳的不到位與不適當的宣傳同時存在。有些地方并沒有把參加社會醫療保險的有關政策原原本本地與群眾說清楚，群眾對參保的好處缺乏真正了解和理解，影響了參保自覺性。同時，有些宣傳機構過分夸大社會醫療保險制度的功能，把群眾的胃口吊得太高，導致群眾預期過高。當他們知道保基本、保大病的原則時，感到落差太大，對參保缺乏積極性，這就拉大了制度與可及之間的距離。

三、增強社會醫療保險可及性的對策建議

根據前面的討論，今后一個時期我國社會醫療保險事業發展的重點是增強可及性。本文認為，要從我國經濟社會發展的實際出發，根據老百姓疾病風險保障的需求和政府的責任，合理確定社會醫療保險制度的責任范圍和保障程度，進而優化制度、完善體系，以最低的社會成本，為全體社會成員提供最優的醫療保障服務，使社會醫療保險制度能夠最大限度地惠及全體國民，實現“病有所醫”，消除社會成員的疾病醫療后顧之憂，提高國民身體素質和生活質量。據此，我們建議：

（一）進一步明確覆蓋對象

現行三項基本醫療保險制度的覆蓋對象存在重復交叉，需要通過制度整合和優化設計來明確界定各自的覆蓋對象，進而明確地區和部門職責，以促進社會醫療保險制度盡快實現覆蓋全民的目標。為此，重點要解決如下三個問題：

1.研究解決流動就業人員社會醫療保險的參保制度、責任主體和責任機制問題。例如，戶籍在甲地而就業在乙地的農民工，是在就業地參加職工基本醫療保險，還是在戶籍地參加農村合作醫療制度，農民工的參保問題由誰來落實，如何檢查、督促、考核。根據城市化的趨勢和同工同酬同保障的原則，凡是與用人單位有穩定勞動關系的人員，無論其戶籍在何處，均應強制參加職工基本醫療保險制度，其責任主體是用人單位和就業地政府。與這一條相配套的是要盡快解決社會醫療保險關系轉移問題。

2.研究解決“新市民”的社會醫療保險參保問題。與流動就業緊密相聯系的還有一個“新市民”參保問題。例如農民工子女、配偶的參保問題，應當根據其在遷入地實際居住的時間長短，來確定是否可以納入遷入地城鎮居民基本醫療保險或新農合。因為他們已經是該地區的社會成員，并為該地區作貢獻，他們應當享受這種權利。建議在充分論證的基礎上確定一個合理的時間長度。

3.在有條件的地方盡快推進城鄉社會醫療保險制度的整合。即把新農合與城鎮居民基本醫保制度整合成為城鄉居民醫療保險一個制度。在這樣的地區，社會醫療保險制度只有兩個，即凡是有工作單位的人均參加職工基本醫療保險制度，對于這個人群應該是強制參保；其他人群則參加城鄉居民醫療保險制度，對這個人群不可強制參保，但可以通過制度的合理設計、宣傳的深入細致等工作，把自愿參保原則變成他們的自覺參保行為。

（二）適度擴大責任范圍

前面的分析表明，現行社會醫療保險制度所承擔的風險保障責任范圍過窄，參保人群的實際保障水平偏低，因而老百姓的醫療費用負擔過重。為此，本文建議，適度改進各制度的責任范圍，以增強社會醫療保險制度的可及性。在適當修改診療項目、藥品目錄和適度提高報銷比率的同時，加快推進門診統籌，擴大受益面。

由于一直堅持“保大病”的原則，全國多數地區的門診費用尚未納入保障范圍。正如仇雨臨教授所指出的那樣，這種做法有不少弊端：一是個人和家庭醫療費用負擔偏重；二是在一定程度上誘導患者以住院代替門診；三是與“無病防病，有病早治”的健康理念不合；四是不利于發揮社區的衛生服務職能。因此，需要深入研究并積極創造條件，在各地逐步實行門診統籌。當然，建立門診統籌，需要一個科學合理的制度安排，未必要把所有的項目納入，其報銷率也要合理確定。對此，前面提到的人力資源社會保障部等三部門的66號文件作出了科學部署，指導性很強，應當成為建立門診統籌制度的依據和遵循。

在適度擴大責任范圍的過程中，需要防止左傾冒進。我們所提倡的是醫療保險要把大病保障與小病保障兼顧起來，而不是讓醫療保險制度包打天下，承擔全部的疾病風險保障責任。事實上，保險是一種風險處理機制，并非所有的風險都是可保風險。這里既要考慮政府的責任，又要考慮其必要性與技術上的可行性，要看其風險管理成本是否較低。如果把所有的疾病風險都由政府統一管起來，將會出現新的危機。建立社會醫療保險制度，需要充分考慮參保人的風險保障需求，又要冷靜分析保險機構自身的風險，如果保險機構的風險管理不當，則會釀成基金支付危機，最終損害的是參保人的利益，造成新的更大的社會不穩定。因此，要把擴大責任范圍與保持制度永續運行有機統一起來，作為一項原則來堅持。

（三）努力降低醫療保險成本

建立社會醫療保險制度的目的，是以最低的社會成本提供最優的疾病風險保障服務。但是，需要注意的是，社會醫療保險制度的有效運行，必須是在一個合理的醫藥衛生制度基礎之上，否則，社會醫療保險制度會因運行成本過高而缺乏效率，并走向反面。因此，在優化、改進社會醫療保險制度的同時，需要通過各種努力，降低醫療費用，進而降低制度運行的成本。

根據2008年衛生部第四次國家衛生服務調查，門診方面，城市患者不滿意的主要是：醫療費用高、等候時間長（主要在大、中城市）、設備環境差（主要是中、小城市），分別占就診病人的15.8%、9.1%和7.5%；農村地區依次是設備環境差、醫療費用高和藥品種類少，分別占門診患者的18.9%、10.6%和8.6%。住院病人最不滿意的是：醫療費用高，城市占住院患者的26%、農村占20%；其次設備環境差的問題在農村比較突出，占12%。雖然抱怨醫療費用高的比率與2003年相比有所降低，但仍然處于較高的水平。

由此可見，有效控制醫藥費用，無論是從減輕老百姓負擔還是降低醫療保險制度運行成本看，都是十分重要的。本文認為，主要渠道有兩條：一是通過制度整合和醫療保險管理機制改進來降低制度運行成本；二是通過醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革，提高整個醫療衛生體系的效率，以降低全社會的醫藥服務總成本，這里關鍵是要同步推進醫療衛生事業管理體制、公共衛生體系、醫療服務提供體系和藥品生產及流通體系的改革，并做好相關配套工作。

（四）改進和加強管理

實現“病有所醫”，既與社會成員的基本權利有關，又與最具活力的經濟增長因素——人力資源的身體素質相關，還關系到全體社會成員的生活質量。因此，每一位社會成員和各用人單位的領導，都應當認清自己的權利和責任，依法行使自己的權利，并履行自己的義務。尤其是各級政府官員，能否有效實施社會醫療保險制度，是衡量其是否具有科學的發展觀和正確的政績觀的重要標志。只有深刻理解社會醫療保險的重要性及其本質特征，才能增強有效推行社會醫療保險制度的自覺性，并在實踐中具有創造性，從而能夠克服各種各樣的困難。

在此基礎上，我們需要重點做好以下幾件事情。一是在明確各項制度覆蓋對象的基礎上，加大執法力度?，F階段的重點是結合勞動執法，研究解決農民工和靈活就業人員社會醫療保險參保問題。二是規范參保行為和繳費行為。研究探索有效的參保人數及其信息核定和繳費基數確定方法，建立誠信機制，懲治欺詐、瞞騙等非法行為。三是落實政府對于社會醫療保險的財政責任，這里包括保險費補助責任、歷史債務責任、基金兜底責任、經辦服務機構和人員工作經費的保障責任，以及困難企業在職職工和退休人員的幫扶責任。四是改進和加強宣傳工作。要通過各種渠道清晰地宣傳社會醫療保險制度和政策，客觀地報道社會醫療保險事業發展成果，實事求是地說明發展中的困難和問題，使廣大群眾能夠準確理解社會醫療保險的意義和價值，正確使用社會醫療保險權利，并能積極配合有關部門做好相關工作。

【1】何文炯.從制度全覆蓋走向人員全覆蓋[J].中國醫療保險.2010,1

【2】王敏、張開金、姜麗、邱曉艷.門診統籌模式的建立與思考{J}.中國全科醫學.2009,4

【3】仇雨臨.門診統籌路徑漸明[J].中國衛生人才.2008,1

【4】王延中.擴大社會保障覆蓋面的理性思考[J].中國社會保障.2005,2

【5】徐倩、謝勇、戴維周.基于健康經濟學視角的中國醫療保障水平分析[J].財經研究.2003,12

Social Medical Insurance: Within Sight but Within Accessibility More

Wenjiong He,Yixin Yang
（Zhejiang University,Hangzhou,310015）

This paper states that we should make clear about the coverage objective, broaden responsibility properly, raise protection level, make administration revolutions and cut costs in order to provide the optimum disease risk protection service with the minimum social costs and assure the healthy operation of the social medical insurance considering.

social medical insurance, accessibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）02-14-4

2010-02-02

何文炯，浙江大學公共管理學院教授，主要從事社會保障、風險管理、保險與精算的研究；楊一心，浙江大學公共管理學院社會保障專業研究生。